BIBLIOGRAFIA:  “DIABETES MELLITUS” (Clasificación, tratamiento, alimentación y prevención)

Departamento: Seguridad del paciente –  Laboratorio de simulación clínica

 Jornada teórico :

 

 “DIABETES MELLITUS” (Clasificación, tratamiento, alimentación y prevención)

 

La diabetes mellitus es una enfermedad que se produce cuando el páncreas no puede fabricar insulina suficiente o cuando ésta no logra actuar en el organismo porque las células no responden a su estímulo

 

Glucosa:

 

Es un azúcar que es utilizado por los tejidos como forma de energía al combinarlo con el oxígeno de la respiración Es un monosacárido,  soluble en agua y muy poco en el alcohol. Es la principal azúcar que circula en la sangre y es la primera fuente de energía en el cuerpo.

 

La obtención de la glucosa comienza cuando al ingerir un alimento que contiene glucosa, los ácidos grasos del estómago descomponen el alimento y absorbe los nutrientes que son transportados en la sangre, en ese momento el hígado toma la glucosa y la convierte en energía a través del proceso respiración celular. En este proceso.

 

El páncreas

Es un órgano que posee una forma alargada, y que puede alcanzar los 15 centímetros de longitud y alrededor de los 100 gramos de peso. Consiste concretamente en una glándula.

Su extremo más ancho recibe el nombre de cabeza, el extremo delgado es la cola y las secciones medias son el cuerpo y el cuello del páncreas.

Ocupa una posición ciertamente profunda en el abdomen. Su pared superior se encuentra adosada a nivel de la primera y segunda vértebras lumbares (junto a las suprarrenales), por detrás del estómago; forma parte del contenido conocido médicamente como espacio retroperitoneal.

Se conecta con el duodeno mediante el  conducto pancreático. Este conducto es de  es de vital importancia, dado que se encarga de transportar las diferentes secreciones pancreáticas. El onducto libera las distintas enzimas, que ayudan en la digestión de las grasas, las proteínas y los hidratos de carbono de los alimentos.

 

El páncreas es una glándula mixta compuesta por 2 tipos de tejido, endocrino y exocrino, que se agrupan formando lóbulos macroscópicamente visibles y separados entre sí por septos de tejido conjuntivo que contienen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Aproximadamente un 80-85% del volumen pancreático está compuesto por la porción principal de tejido que es de naturaleza exocrina, un 10-15% corresponde a la matriz extracelular y los vasos, mientras que la porción endocrina constituye alrededor del 2%1.

 

Las células endocrinas se sitúan en el espesor del tejido exocrino formando acumulaciones que se denominan islotes de Langerhans, de los que hay alrededor de un millón, distribuidos por toda la glándula y rodeados por una rica red capilar donde realizan su secreción.

 

El páncreas exocrino está formado por los ácinos y el sistema ductal. Cada unidad funcional básica está formada por células secretoras acinares, células centroacinares y células ductales, dispuestas en grupos redondeados o tubulares. Las células acinares tienen además un aparato de Golgi grande, rodeado de numerosos gránulos acidófilos o gránulos de zimógeno, que están provistos de membrana, y que contienen en su interior las enzimas constituyentes de la secreción pancreática. En la membrana basolateral de las células acinares hay receptores para las hormonas y los neurotransmisores que regulan su secreción.

La diferencia entre ambos tipos celulares reside en su localización con respecto a las células acinares. Las centroacinares se localizan hacia la luz del ácino al inicio de los conductos intercalares, mientras que las ductales forman estos conductos intercalares

 

Las principales funciones del páncreas

El páncreas realiza dos funciones básicas: una exocrina y otra endocrina.

Función exocrina

Las células exocrinas que encontramos en este órgano son las encargadas de producir las enzimas que ayudan a la digestión, liberándolas cuando los alimentos entran en el estómago, dentro de un sistema de conductos que llegan al conducto pancreático principal.

Estas enzimas ayudan a la digestión de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas que nos aportan los alimentos a través de la alimentación.

Su funcione es:

  • Segrega enzimas digestivas que pasan al intestino delgado. Es decir, segrega jugo pancreático que luego es volcado a la segunda porción del duodeno.
  • Regula el metabolismo de las grasas.

 

Función endocrina

Producir y segregar dos hormonas: la insulina (disminuye los niveles de glucosa              sanguínea) y el glucagón (eleva los niveles de glucosa en la sangre).

Estas son dos hormonas fundamentales, las cuales trabajan a la hora de mantener el nivel adecuado de glucosa en la sangre.

 

Insulina:

 

Es la hormona hipoglucemiante. Como tal, su función primaria es reducir la concentración de glucosa en sangre (glucemia) promoviendo su transporte al interior de las células, pero sólo actúa en este sentido sobre el tejido adiposo (adipocitos), el músculo (fibras musculares o miocitos) y el corazón (fibras cardiacas o miocardiocitos). La insulina realiza esta función activando el transportador de glucosa GLUT4, que sólo se encuentra en la membrana plasmática de esas células. La glucosa es una sustancia poco polar, y como tal puede difundir libremente por las membranas de las células. Sin embargo, todas las células tienen transportadores específicos de glucosa para acelerar su tránsito a través de sus membranas, pero el único transportador dependiente de insulina está sólo en las células citadas, las cuales tienen además transportadores no dependientes de insulina.

Los transportadores de glucosa son proteínas integradas en la membrana plasmática de las células que permiten o facilitan el transporte de sustancias específicas en ambos sentidos (del medio extracelular al citoplasma, o en sentido contrario, de acuerdo con las condiciones termodinámicas). Se conocen hasta doce transportadores diferentes de glucosa. El más general y más ubicuo es GLUT1. El transportador GLUT3 se encuentra sólo en el cerebro, y GLUT4 (que se encuentra en los músculos, el corazón y el tejido adiposo) es el único de los doce sensible a la insulina. Así, la mayoría de las células no necesitan insulina para consumir glucosa.

 

Tabla 1. Transportadores de glucosa (GLUT) en diversos tejidos

Una señal externa, como la adrenalina o glucagón, puede preparar el medio extracelular, aumentando la glucosa en la sangre, lista para consumir, pero el consumo de glucosa por cada célula para satisfacer sus necesidades de energía deben regularse por señales intracelulares, que dependerán de sus necesidades particulares de energía.

Todas las células consumen glucosa en mayor o menor grado, preferentemente como combustible energético, pero también como precursor de muchos productos metabólicos, pero la insulina no interviene en el transporte de glucosa en la mayoría de los tejidos.

Hay varias hormonas hiperglucémicas: principalmente glucagón, adrenalina, los glucocorticoides (cortisona y cortisol), y la hormona del crecimiento. Todas  promueven un aumento de la glucemia, aunque por diferentes motivos. Cada una tiene una función específica y su secreción obedece a necesidades especiales que demandan tejidos específicos o funciones específicas del organismo, y se segregan respondiendo a estímulos diferentes, de acuerdo con cada caso:

 

  • Es una hormona glucostática cuyo efecto es antagónico al de la insulina. Lo segregan las células a del páncreas cuando disminuye la glucemia. Actúa sobre el hígado promoviendo la liberación de glucosa a la sangre a partir del glucógeno hepático para equilibrar la glucemia.
  • Adrenalina y las demás catecolaminas.La adrenalina es la hormona del estrés. Se segrega por las células de la médula adrenal respondiendo a estímulos del sistema nervioso central para aumentar la concentración de glucosa en sangre cuando es previsible que haya un aumento de consumo de glucosa.
  • Los son hormonas segregadas por la corteza adrenal que activan la síntesis de glucosa y de glucógeno (gluconeogénesis) en el hígado y en el riñón. Su efecto hiperglucemiante es un efecto indirecto de esta actividad.
  • Hormona del crecimiento.Hormona que regula el crecimiento de los tejidos. Su efecto hiperglucemiante es un efecto general para esta función.

 

Sin embargo, frente a tantas hormonas hiperglucémicas, la insulina es la única hipoglucemica, lo que indica que el significado de la hormona cuya función es reducir la glucosa de la sangre no es un proceso para suministrar combustible de energía a las células para diferentes propósitos, sino sólo una vía para nivelar la glucemia. Cada hormona hiperglucémica se segrega como respuesta a un estímulo específico diferente, que representa una necesidad metabólica específica. Por el contrario, los mecanismos que producen la secreción de insulina dependen exclusivamente del nivel de glucosa en sangre. Así, el papel de la insulina, de acuerdo con el estímulo que promueve su secreción, no está relacionado con las necesidades de energía de las células, sino estrictamente con el nivel de glucosa en sangre

La insulina no es una hormona que trabaje al servicio las células, sino al servicio de la sangre, ya que su objetivo no está relacionado con el metabolismo celular, sino con la homeostasis sanguínea.

 

Diabetes Mellitus

 

Es un conjunto de trastornos metabólicos cuya característica común principal es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en la sangre de manera persistente o crónica, debido ya sea a un defecto en la producción de insulina, a una resistencia a la acción de ella para utilizar la glucosa, a un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas. También se acompaña de anormalidades en el metabolismo de los lípidos, proteínas, sales minerales y electrolitos.

La diabetes se asocia con la aparición de complicaciones en muchos sistemas orgánicos, siendo los más evidentes la pérdida de la visión que puede llegar a la ceguera, el compromiso de los riñones que pueden llegar a fallar totalmente, requiriendo diálisis y trasplante, el compromiso de vasos sanguíneos que pueden significar la pérdida de extremidades inferiores, el compromiso del corazón con enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio, el compromiso cerebral y de la irrigación intestinal; sin embargo, las complicaciones más prevalentes afectan al sistema nervioso periférico y autónomo.

 

Los síntomas principales de la diabetes mellitus:

 

  • Emisión excesiva de orina (poliuria):

 

Cuando la glucemia sobrepasa el nivel renal de eliminación determina y condiciona la eliminación de glucosa por la orina, o sea la glucosuria. EI exceso de glucosa eliminado exige el aumento del líquido de dilución y esto determina la poliuria. La pérdida de agua por su lado provoca la sed o polidipsia

 

  • Aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia)

 

La utilización insuficiente de la glucosa por los tejidos como material energético obliga al organismo a recurrir a otras sustancias, consumiendo las reservas de prótidos y de lípidos y aumentando el apetito.

 

  • Incremento de la sed (polidipsia)

 

La utilización de mayores cantidades de agua por el riñon ara la eliminación  de la glucosa provoca la sed.

 

  • Pérdida de peso sin razón aparente.

 

Cuando la célula no recibe la glucosa, el cuerpo comienza a metabolizar las proteínas de los músculos y también se rompe la grasa como fuente alternativa de energía.

 

  • Cetoacidosis diabética:

 

La cetoacidosis diabética representa una de las más serias complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus causada por un déficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares (glucagón, adrenalina, hormona del crecimiento)

Se caracteriza por un marcado disturbio catabólico en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y los lípidos, presentándose clásicamente con la tríada: hiperglicemia, cetosis y acidosis.

 

Patogénesis:

De manera general, los desórdenes metabólicos de la CAD resultan de una reducción de la concentración circulante efectiva de insulina, asociada con una elevación concomitante de las hormonas contrainsulares del estrés (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). El déficit insulínico puede ser absoluto, o relativo a un exceso de hormonas contra-reguladoras. También contribuye al estado hiperglucémico una disminución en la actividad de la insulina y una resistencia parcial a ella al disminuir la utilización periférica de la glucosa. La producción de cuerpos cetónicos en la CAD es el resultado de la combinación del déficit de insulina con el aumento de las hormonas contrarreguladoras. La insulina inhibe la lipasa que cataboliza a los triglicéridos y estimula la proteinlipasa, lo que favorece el almacenamiento de los triglicérido (TG) transportados en las lipoproteínas de muy baja densidad; además, inhibe la producción de prostanglandinas (PG) I2 y E2 en el tejido adiposo, que provocan vasodilatación y promueven la liberación de ácidos grasos libres (AGL), a la circulación sistémica. La ausencia de insulina, sola o en combinación con un aumento de las hormonas contrarreguladoras, incrementa la proteolisis, lo que produce aminoácidos que sirven de substrato para la gluconeogénesis. Como consecuencia de la hiperglucemia se produce glucosuria al superarse el umbral renal de reabsorción de la glucosa (aproximadamente de 240 mg/dL), lo que determina la aparición de diuresis osmótica y pérdida de agua y electrólitos que puede llegar a la hipovolemia y esta, a su vez, disminución del filtrado glomerular con lo que se exacerba aún más la hiperglucemia y la cetonemia al disminuir su eliminación.

Por otro lado la deshidratación refuerza los mecanismos patogénicos cetoacidóticos al incrementar la liberación de hormonas contrainsulares.

 

Producto de la diuresis osmótica se produce un déficit de líquidos de aproximadamente 100 mL/kg de peso corporal, asociado a un déficit de Na+ , Cl- y K+ . Otros mecanismos que conducen a las pérdidas hídricas y de electrólitos son la hiperventilación y los vómitos. La hiperglucemia aumenta la tonicidad plasmática ocasionando deshidratación celular, por salida del agua de las células al espacio intravascular, acompañada de potasio y fosfatos, lo que acentúa la acidosis y el catabolismo proteico intracelular; además, la entrada de potasio a la célula se ve entorpecida por la insulinopenia. Esto explica el hecho de que a pesar de las pérdidas urinarias de potasio y de su déficit corporal, muchos pacientes presentan en la evaluación inicial el potasio sérico normal o alto. Los cetoácidos (acetona, ácido acetoacético y ácido β-hidroxibutírico), son ácidos fuertes que se encuentran completamente disociados al pH fisiológico, lo que ocasiona con su aumento la aparición de una acidosis metabólica con brecha aniónica incrementada. La cetonuria produce pérdidas electrolíticas adicionales. La acetona se acumula en sangre y se elimina lentamente por la respiración y aunque no es responsable del descenso del pH, sí lo es del olor característico (a manzanas) del aire espirado.

 

Síntomas de la cetoacidosis

 

  • Disminución del estado de conciencia

 

  • Respiración aceleraday profunda

 

  • Resequedad en la boca y la piel
  • Enrojecimiento de la cara
  • Micción frecuenteo sed que dura un día o más
  • Aliento a frutas
  • Dolor de cabeza
  • Dolores o rigidez muscular

 

  • Náuseasy vómitos

 

  • Dolor de estómago

 

Tratamiento:

 

  • Corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con insulina.

 

  • Reponer los líquidos perdidos a través de la orina

 

  • Corregir la falta de apetito

 

  • Corregir sintomatología (Vómitos, dolor abdominal, etc

 

 

Tipos de diabetes

 

Actualmente existen tres clasificaciones principales,  definida por la Organización Mundial de la Salud, en la que reconoce tres formas de diabetes mellitus:

 

 

Diabetes Millitus Tipo 1:

 

Aparece normalmente en niños y adultos jóvenes y es considerada una enfermedad autoinmune.

Enfermedad autoinmunes denomina cuando el sistema que combate las infecciones del organismo (el sistema inmunológico) se vuelve contra una de las partes del mismo.

En la DM1 el sistema inmunológico ataca y destruye las células beta en el páncreas que producen la insulina.

El páncreas produce entonces muy poca o nada de insulina, evitando así que las células tomen el azúcar de la sangre.

Una persona con diabetes de tipo 1 requiere inyecciones de insulina diariamente para poder vivir y seguir una dieta estricta y vigilar sus niveles de azúcar en la sangre.   

 

Diabetes Millitus tipo 2:

 

El páncreas normalmente produce insulina pero por alguna razón el organismo no puede usarla eficazmente.

El resultado es la acumulación perjudicial de glucosa en la sangre y la incapacidad del organismo de usar eficientemente su principal fuente de energía.
Normalmente los síntomas de desarrollan gradualmente y no son tan evidentes como los de la DM1.

Los síntomas incluyen sentirse cansado o enfermo, orinar con frecuencia (especialmente en las noches), sed extrema, pérdida de peso, visión borrosa, infecciones frecuentes.

 

Diabetes gestacional:

 

La diabetes durante la gestación se desarrolla o se descubre en el embarazo. Este tipo de diabetes desaparece después del embarazo pero las mujeres que tuvieron diabetes durante la gestación tienen mayor riesgo de desarrollar la DM2 en el futuro. La diabetes durante la gestación ocurre en el 2 al 5% de los embarazos.

 

 

Complicaciones y enfermedades asociadas a la diabetes

 

Cetonas:
Cuando los niveles de glucosa en la sangre, el cuerpo empieza a utilizar las grasas consumidas para tratar de producir energía que producen desechos perjudiciales para la salud llamados cetonas.

Es importante determinar la presencia de cetonas en caso que el paciente presente glucemias superiores o iguales a 250 mg/dl, infecciones como la gripe, o  los siguientes síntomas:

 

  • Nauseas o vómitos.
    • Aliento con olor a frutas
    • Dolor en el estómago
  • Respiración rápida
    • Sequedad en la boca
    • Sensación de malestar

    Hipoglucemia:
    Valores de azúcar bajos (menor a 60 mg/dl), que puede generar síntomas como sudoración, mareo, confusión, pérdida de consciencia, entre otros.

 

Hiperglucemia:
Se refiere a altos niveles de glucosa en sangre. Por ejemplo, cifra en ayunas mayor de 110 mg/dl. Si la hiperglucemia es repetitiva, puede generar complicaciones a largo plazo, como las siguientes:

  • Daño permanente en los nervios generando trastornos en la marcha, frio, calor o presión. Esto se produce porque la glucosa alta, lentamente va lesionando los nervios hasta afectar la función de los mismos.
  • Impotencia sexual
  • Daño en los nervios ((neuropatía diabética)
  • Entumecimiento y temblor de extremidades
  • Diarrea
  • Pérdida de sensibilidad en algunas partes del cuerpo
  • Incontinencia urinaria (pérdida de control de la vejiga)
  • Cambios de la visión
  • Mareo
  • Debilidad muscular
  • Dificultad para pasar los alimentos
  • Contracciones musculares involuntarias
  • Ardor
  • Dolores no explicables en extremidades


Daño renal (Nefropatía diabética)

La elevación persistente de la glucosa en sangre  puede traducirse en problemas como hipertensión arterial, y problemas para filtrar algunas sustancias potencialmente toxicas en la sangre.
Enfermedad del corazón y de los vasos sanguíneos.
La diabetes puede aumentar el riesgo de que se presenten problemas en el corazón y vasos, debido a la hiperglucemia. Esto incluye infartos, dolor torácico o angina y obstrucciones en las arterias que nutren de sangre tu corazón

Otras enfermedades relacionadas con la diabetes:

Obesidad: 

El control del peso es importante para prevenir otras complicaciones y enfermedades. El índice de masa corporal o IMC es una de las maneras de saber que se tiene un peso saludable o no. Este se calcula dividiendo los kilogramos de  peso por el cuadrado de la estatura en metros (IMC = peso [kg]/ estatura2 [m2]).
Enfermedad del corazón
Tanto el nivel de glucosa persistentemente elevado en sangre y la presencia aumentada de grasa intra-abdominal aumentan la posibilidad de tener enfermedades del corazón y vasos sanguíneos. De hecho, parece claro que la inflamación es un factor importante en la obesidad y la diabetes tipo 2, pues no sólo contribuye a producir estos trastornos, sino que también establece un vínculo entre ellos. Sin embargo, el conocimiento del mecanismo involucrado en el desarrollo, la inflamación y la inestabilidad de las placas de grasa que se pueden formar dentro de las arterias ha conducido al concepto de vincular estas  enfermedades entre sí.
Enfermedad de la tiroides
La hormona tiroidea es la responsable de regular muchas de las funciones en el cuerpo. Esta hormona se produce en la glándula tiroides, localizada en tu cuello. Cuando la producción de esta hormona disminuye se produce una condición llamada hipotiroidismo y cuando aumenta hipertiroidismo. En estas dos condiciones pueden presentarse síntomas digestivos, del corazón, de la piel, variaciones en el estado de ánimo, en el peso entre otros.
Colesterol y grasas altas en la sangre (dislipidemia)

Hay un aumento de las grasas malas y una disminución de las grasas buenas en la sangre. Esto puede originar otro tipo de enfermedades, especialmente en el corazón y en los vasos sanguíneos.

La alimentación así como la actividad física, juegan un papel decisivo para la prevención de la dislipidemia y de enfermedades en el corazón y en los vasos sanguíneos.

 

Pie diabético:

Es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores

Cuando se dice que el pie diabético tiene una “base etiopatogénica neuropática” se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. ​

Si una persona pierde la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío, no las sienta. ​ Ya que el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades y provocar roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atacadas a tiempo, pueden resultar fatales

La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos, podemos imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la “alimentación de los tejidos”, incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uñas, el vello.

Además, la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células y de los tejidos que las componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Las arterias son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través de las arterias, los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo, así que si un paciente diabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, el éxito del tratamiento farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reduce potencialmente porque el medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe instaurarse aún asumiendo el riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento local, es decir, sobre la misma herida, resulta fundamental aunque por desgracia, dadas las dificultades añadidas, no siempre sea suficiente.

 

El interés básico de disponer de una clasificación clínica de los estadios en que cursa el Pie Diabético responde a la conveniencia de articular los protocolos terapéuticos adecuados a la necesidad de establecer su valor predictivo en cuanto a la cicatrización de la úlcera. La clasificación de Wagner (Meggitt/Wagner), valora 3 parámetros: la profundidad de la úlcera, el grado de infección y el grado de necrosis​

  • Grado 0: No hay lesión, Pie de riesgo.
  • Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
  • Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.
  • Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
  • Grado 4: Gangrena localizada.
  • Grado 5: Gangrena de todo el pie.

Prevencción:

La prevención de úlceras es básica para un paciente con diabetes, ya que de ésta depende el evitar futuras complicaciones; para ello se deben de llevar ciertas medidas y evaluaciones como lo son:

1.- Inspección del estado de la piel y de las uñas (hiperqueratosis, maceraciones, paranoquia, uñas fúngicas).

2.- Exploración de la sensibilidad mediante mono-filamento.

3.- Exploración de signos y síntomas de neuropatía autonómica (sequedad, menos sudoración) y motora (debilidad y atrofias musculares) que origina “dedos en garra” y ausencia de reflejos tendinosos.

4.- Exploración vascular mediante el índice tobillo-braquial, palpación de pulsos, temperatura. Síntomas de arteriopatía.

5.- Valoración de deformidades del pie y puntos de hiperpresión (dedos en garra o martillo, hallux valgus, cabeza metatarsianas prominentes, pie charcot.

6.- Recomendar al paciente que limite el uso directo de talco a la piel del pie, ya que éste ocasiona mayor sequedad.

7.- Utilizar humectantes en crema o aceites, como vaselinas o aceite de almendras, para mantener una buena hidratación y evitar grietas.

También es importante que el personal de salud capacite a los pacientes sobre las acciones de autocuidado, tales como la revisión frecuente del pie, pliegues interdigitales y el uso de un calzado adecuado.

 

 

Insulina:

Antiguamente los pacientes con diabetes se trataban con insulina bovina (de vaca) y porcina (de cerdo).

Hasta hace unos años se empleaba principalmente insulina humana, es decir, insulina con una estructura química idéntica a la producida por el páncreas humano. La insulina humana se produce utilizando métodos semisintéticos, modificándola enzimáticamente.

En la actualidad se emplean principalmente análogos de insulina conseguidos mediante ingeniería genética, incorporando genes humanos para producción de insulina en células de levadura (insulina aspart) o bacterias como la Escherichia coli (insulinas lispro y glulisina). De esta manera, a las células de levadura o bacterias se las engaña para que produzcan insulina en vez de sus propias proteínas.

Las insulinas de acción rápida y las de acción ultrarrápida son insulinas puras, sin ningún tipo de aditivo.

Las de acción intermedia tienen añadidos aditivos como protamina (proteína del salmón) o zinc para enlentecer su acción.

Las insulinas de acción prolongada son soluciones y tienen un efecto más prolongado, actúan por precipitación tras la inyección (glargina) o uniéndose a proteínas como la albúmina de la sangre (detemir). Consiguen el efecto de secreción basal pancreático.

Para conocer cómo funciona un tipo de insulina hemos de conocer el perfil de acción. Toda insulina tiene un inicio de efecto que es el periodo desde la inyección de la misma hasta que empieza a funcionar. Un máximo efecto o pico de acción que es el periodo donde existe más efecto insulínico, debe coincidir con la máxima concentración de hidratos de carbono en el organismo, y un fin de efecto que es la insulina activa residual tras el fin del pico de acción.

  • INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA

-Es transparente

-Su acción comienza a la 1/2 hora

-Máximo efecto: 1-3 horas

-Su efecto dura entre 6-8 horas

-Inyectarla 30 minutos antes de comidas

  • ANÁLOGO DE INSULINA DE ACCIÓN ULTRARRÁPIDA

-Son transparentes al no tener ningún tipo de aditivo o retardante

-Su acción comienza a los 10-20 minutos

-Máximo efecto 1-2 horas

-Fin de efecto 3-5 horas

-Inyectar 10 minutos antes de comidas.

  • INSULINA ACCIÓN INTERMEDIA (NPH)

-son opacas por lo que hay que invertirla o rodarla entre las manos antes de ponerla

– Comienzo de acción: 1-2 horas

– Máximo efecto: 4-6 horas

– Su efecto dura entre 10-12 h

– Utilizan Zn o protamina como retardante

– Inyectar 30 minutos antes comidas

Se utiliza como insulina basal cuando, se inyecta dos veces al día o en una sola, dosis antes de acostarse en un régimen, de múltiples dosis.

  • MEZCLA DE ANÁLOGOS DE INSULINA

-Son mezclas de análogo rápido e intermedio (conseguir mezcla uniforme antes de inyectarlas)

– Turbias

-Preparadas comercialmente

-Son mezclas fijas

-Inyectarlas 10 minutos antes de comidas

*existen 25, 30, 50 y 70

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA

-Es transparente

-Su acción comienza entre 60-90 minutos

-No tiene pico de acción aunque si que podemos observar máximo efecto alrededor de las 12 horas tras su administración.

-Su efecto dura entre 17- 24 horas dependiendo del tipo de insulina

-Inyectar a una hora fija todos los días.

La insulina es una solución clara pero que precipita (se hace opaca) después de la inyección por el mayor pH en el tejido subcutáneo.

 

 

Mecanismo de acción de las diferentes insulinas comerciales

TIPO INSULINA NOMBRE COMECIAL ACCIÓN INICIO ACCIÓN PICO MÁXIMO DURACIÓN
Humana Actrapid Innolet/vial

Humulina Regular vial

Rápida 30 minutos 1-3 horas 6-8 horas
Humana Insulatard NPH Flexpen/Innolet/ vial

Humulina NPH vial

Intermedia 1-2 horas 4-6 horas 10-12horas
Humana Mixtard 30 Innolet Rápida/Intermedia 30 minutos 1-3/4-6 horas 10-12 horas
Análogo acción rápida NovoRapid Flexpen (aspart)

Humalog Pen o KwikPen (lispro)

Apidra Solostar u Optiset (glulisina)

Ultrarrápida 10-20 minutos 1-2 horas 3-5 horas
Mezclas análogos Novomix 30 Flexpen

Novomix 50 Flexpen

Novomix 70 Flexpen

Humalog Mix 25 Pen o KwikPen

Humalog Mix 50 Pen o KwikPen

Ultrarápida e Intermedia 10-20 minutos 1-2/4-6 horas 10-12
Análogo acción intermedia Humalog NPL Pen o Basal KwikPen Intermedia 1-2 horas 4-6 horas 10-12 horas
Análogo acción prolongada Lantus Optiset/Opticlick/Solostar(glargina) Prolongada 1-2 horas Sin pico 24 horas
Análogo acción intermedia Levemir Flexpen/ Innolet (detemir) Intermedia 1-2 horas Sin pico 12-18 horas

 

 

Controles de glucemia

Una Guía de Práctica Clínica (GPC)  de la Asociación canadiense de diabetes indica que la frecuencia de la auto-monitorización de la glucosa en sangre (AMGS) se debe determinar individualmente, basándose en el tratamiento prescrito, tipo de diabetes, necesidad de información sobre niveles de glucosa en sangre y capacidad del individuo de utilizar la información de la prueba para modifican comportamientos o ajustar medicación. Aconseja que en la diabetes tipo 1, la frecuencia de la AMGS es de 3 veces al día. Para los diabéticos tipo 2, que se tratan solo con modificaciones en la forma de vida o conjuntamente con antidiabéticos orales, la frecuencia óptima de la AMGS sigue estando confusa. Sin embargo, la evidencia reciente indica ventajas de la prueba, especialmente cuando esta información se utiliza para hacer los ajustes del tratamiento. En estos se aconseja por lo menos una vez al día. El resultado post prandial de la glucosa es generalmente mejor que las pruebas tomadas en otros momentos del día. El control de la glucemia en ayuno puede afectar más a la glucemia total. Los individuos que utilizan inyecciones diarias de insulina o infusión subcutánea continua de insulina, pueden utilizar la información obtenida de la prueba pre, post prandial y al acostarse para ajustar la dosis de insulina. Tanto para los que utilizan insulina, como antidiabéticos orales, la AMGS antes, durante y tras el ejercicio es importante para establecer respuesta al ejercicio y hacer los ajustes apropiados.

En otra GPC de la Asociación Americana de diabetes  señala, en cuanto a la frecuencia de la AMGS, que la AMGS debe ser realizada por los pacientes con diabetes tipo 1 tres o más veces diarias (nivel de evidencia A); y los pacientes con diabetes tipo 2 (con antidiabéticos orales o dieta) deben ser instruidos para realizar la AMGS de forma rutinaria para ser capaces de ajustarse la medicación (nivel de evidencia E).

Otra GPC  para mujeres con diabetes que están planeando quedarse embarazadas, señala que esta nueva situación requiere la intensificación de la terapia además de aconseja aumentar la frecuencia del AMGS, incluyendo la medida de los niveles pre y post prandial.

Otra GPC para el diagnóstico y manejo de la diabetes tipo 1 en niños, jóvenes y adultos, señala que las habilidades de auto monitorización deben ser revisadas como parte de la revisión anual, o con más frecuencia según necesidad, y ser reforzadas cuando sea apropiado. A los niños y jóvenes con diabetes tipo 1 que están intentando optimizar el control de la glucemia y/o tienen una enfermedad concurrente deben medir los niveles de glucosa en sangre más de cuatro veces por día. Los adultos con diabetes del tipo 1 deben ser aconsejados para valorar la frecuencia óptima, teniendo en cuenta las preferencias personales y su estilo de vida. El control óptimo es el pre y post prandial. Aunque si les ocurre algún acontecimiento especial (por ejemplo enfermedadconcurrente), el control de la glucosa en sangre debe realizarse más de 4 veces al día durante ella.

Una guía realizada por el Royal Australian College de médicos para el manejo de la diabetes sugiere que inicialmente la AMGS se debería realizar de 3 a 4 veces al día (por la mañana temprano, antes y después de las comidas). Aunque la frecuencia de la AMGS debe ser individualizada. Una vez que se establezca el control, es suficiente reducir la frecuencia de la AMGS a una o dos veces al día, 2 o 3 días a la semana. En los pacientes mayores 1 o 2 días a la semana, puede ser adecuado. El control en la diabetes tipo 2 no necesita ser tan intensivo como con diabetes tipo 1 a menos que el patrón normal se rompa (ejemplo: viajes, días festivos, enfermedad, cambios en la medicación y la dieta). El ideal sería valoración de la glucosa en sangre antes y después cada comida. Sería razonable valorar la glucosa en sangre en diversas horas del día en 2-3 días cada semana. La supervisión de la glucosa en sangre puede ayudar a los pacientes para aprender a ajustar el horario del tratamiento y mejorar así el control de glucemia.

 

 

 

 

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Publicado por Daniel Liboreiro

Soy enfermero desde 1994 y he desarrollado mi profesión en distintas instituciones de salud. A fines del 2003 recibí mi título de grado como Licenciado en Enfermería y 4 años después cree mi propio emprendimiento “Enfermeros en Domicilio” donde comencé a realizar actividades de enfermería en atención domiciliaria. Desde 2010 mi actividad principal es la coordinación, que implica la búsqueda y cobertura de enfermería en atención domiciliaria. Después de 20 años de trabajar como enfermero y con los enfermeros, creo haber comprendido e interpretado la evolución y situación actual de la profesión. Luego de muchos años de labor desarrollando este proyecto, es que nació “S.O.S. Enfermero”.

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