“Paciente quemado” (definición, grados, tratamiento

Definición

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección (1)

Etiología

Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy variados, siendo

Los más comunes de las quemaduras

MECANISMO DESCRIPCIÓN
Líquido caliente Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite
Llama Producidas por fuego.
Sólido caliente  Producidas por contacto con superficies calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape
Electricidad Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo
Productos Químicos  Producidas en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
Frío  Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C)
Radiación Producidas por exposición a otras energías (Rayos UVA/UVB o Radioterapia)

Factores de riesgo

Al tratarse de una lesión cutánea grave, ocasionada accidentalmente, cualquier persona es sensible a padecerla, no existiendo una población diana específica.

Sí es conveniente tener en cuenta, que tanto la infancia como la vejez son poblaciones con características especiales a la hora de enfrentarse a este tipo de accidentes. En el caso de la infancia, cuanto más baja es su edad, mayor es la proporción entre la superficie corporal (pérdida de calor) y la masa corporal total (producción de calor), por lo que la pérdida de calor es más fácil y rápida, además al tener aún su sistema termorregulador inmaduro, no disponen de mecanismos de defensa frente al frío. Por su parte, en la vejez se produce un descenso del metabolismo basal (metabolismo en reposo) y por tanto, su producción de calor es menor. (2)

Clasificación de las quemaduras

Según la profundidad

Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3 días

Quemaduras epidérmicas o de primer grado

Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.

Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua

  • Eritema o enrojecimiento cutáneo
  • Dolorosas No flictenas
  • Curación espontánea en 5 días
  • No producen secuelas permanentes en la piel
  • Evolución: se produce una descamación y renovación del estrato córneo en un plazo aproximado de 3 a 5 días, durante los cuales van desapareciendo paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel).
  • Secuelas: no dejan ningún tipo de secuela, salvo complicaciones.
  • No representan una pérdida de la integridad cutánea y, por extensas que sean, no implican riesgo de deshidratación, infección, ni de alteraciones sistémicas

 Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial

Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son también dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas) (3)

Quemaduras de segundo grado

  • Presencia de flictena o ampollas intactas
  • Dolorosas
  • Folículo piloso conservado
  • Retorno venoso normal
  • Remisión en 8-10 días
  • Posibilidad de despigmentación cutánea o discromía.

Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo

La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas (4)

  • Flictenas o ampollas rotas
  • Hipoalgesia o hiperalgesia
  • Folículo piloso dañado
  • Retorno venoso lento
  • Puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar o prevenir un síndrome compartimental en tejido edematizado)
  • Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica
  • Posibilidad de secuelas cicatriciales

La epidermis puede estar retraída dejando la dermis al descubierto. Para poder realizar un diagnóstico preciso, es imprescindible desbridar la flictena y retirar toda la epidermis muerta que ceda a una tracción suave.

  • Debajo de la flictena o de la epidermis retirada aparecerá una superficie rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa, brillante y muy exudativa.
  • Síntomas: hiperestesia[1]. A la exploración táctil el paciente notará hipersensibilidad puesto que la mayoría de las terminaciones sensitivas están conservadas, irritadas y expuestas, sin la protección de la epidermis.
  • Dolor: generalmente es una lesión muy dolorosa. El contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, o incluso el simple estímulo del aire que las reseca, resulta muy doloroso.
  • Evolución: epitelizan de forma relativamente rápida (entre 7 y 14 días, salvo complicaciones) a partir de los islotes epidérmicos viables y de los bordes de la herida.
  • Secuelas: sólo dejan ligeras secuelas en forma de discromías[2], que tienden a desaparecer con el paso del tiempo

Quemaduras de espesor total o de tercer grado

Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes. Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino

  • Indolora
  • Blanquecina, amarilla o marrón oscuro
  • Apergaminada y correosa
  • Vasos trombosados
  • Tratamiento quirúrgico obligado
  • Puede requerir amputación
  • Secuelas importantes

Es importante destacar que la valoración de las quemaduras de tercer grado en niños pequeños y ancianos difiere de forma notable con respecto de la de los adultos, presentando una serie de características que nos pueden inducir a error a la hora de clasificar la profundidad de sus lesiones.

En primer lugar, las quemaduras en este tipo de pacientes pueden presentar un color rojo intenso (rojo frambuesa) por lo que podrían parecer de segundo grado; sólo en raras ocasiones se aprecian las típicas lesiones blancas o en pergamino. En segundo lugar, se puede ver al trasluz los vasos trombosados en la zona quemada. (5)

Estas características son más intensas cuanta menos edad tiene el niño, o mayor edad el anciano. Con el objetivo de llevar a cabo una correcta evaluación de la profundidad de las quemaduras en estos pacientes, es necesario esperar un plazo aproximado de 48 horas para determinarla con mayor certeza.

  • Signos: el signo típico es la escara, formada por la momificación del tejido quemado. Tienen un tacto seco, acartonado, y un color variable, que puede ir desde el blanco nacarado hasta el negro. No siempre se manifiestan de forma tan clara como se suele exponer en la bibliografía, y algunas veces su aspecto se asemeja al de una quemadura dérmica profunda, de las que cuesta diferenciar.
  • Síntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto debido a la total destrucción de sus terminaciones sensitivas (anestesia). El paciente no distingue si se le pincha o se le presiona con un objeto romo. No obstante, contrariamente a lo que algunos aseguran, pueden provocar dolor intenso por irritación de los tejidos sanos colindantes y por la compresión que ejercen sobre los planos subyacentes, entre otros factores.
  • Evolución: la evolución espontánea de estas quemaduras es muy lenta, puesto que implica la necesidad de desbridamiento autolítico, granulación desde planos profundos y posterior epitelización, a partir de la migración de las células epidérmicas desde los bordes hacia el centro de la herida. El cierre por segunda intención sólo es factible en lesiones muy poco extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas requieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento quirúrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutáneo).
  • Secuelas: dejan secuelas importantes: discromías, cicatrices hipertróficas, retracciones, queloides, amputaciones y secuelas psicológicas de diversa consideración (6)

Quemaduras de cuarto grado

Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica clínica. Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. Estas quemaduras se denominan también carbonización, por lo general generadas en explosiones u donde existen traumatismos extensos

 

Tipo y Grado Aspecto Sensibilidad dela zona Curación  Agente causal
Epidérmica ode primer grado

 

Eritema- Edema mínimo

– No exudativa

– No flictenas o ampollas

Muy dolorosas Espontánea- 4-5 días

– No cicatriz

 

– Sol- Fogonazo menor

– Líquidos

Dérmicasuperficial o de

segundo grado

superficial

–   Rosada hasta rojo brillante-   Sí _flictenas

–   Sí folículo pilosebaceo

– Exudativa

Muy dolorosas Espontánea- 8-10 días

– No cicatriz (si no se infecta)

– Líquidos calientes- Deflagración o llama

– Exposición a sust. químicas diluidas

Dérmicaprofunda o de

segundo grado

profundo

 

– Pálido y moteado- No  flictenas

– Exudativas

– A veces conserva folículo, pilosebaceo

 

Hipoalgesia oHiperalgesia

 

Curación lenta3 semanas o más

– Sí cicatriz

– Pérdida de vello

– Puede precisar cirugía

– Líquidos calientes-  Deflagración o llama

– Exposición prolongada a sust. químicas

Espesor totalo de tercer y

cuarto grado

– Blanco nacarado hasta negruzco- Escara

– Aspecto apergaminado

– Vasos trombosados

Anestesia Necesidad de cirugía- Sí cicatriz Líquidos calientes- Deflagración o llama

– Contacto prolongado a sólidos calientes

– Electricidad

– Sust. químicas

  (7)

Consideraciones generales sobre la valoración de la profundidad

La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y síntomas tan claros ni tan típicos como los que se describen habitualmente en la bibliografía. Debemos recordar que para llegar al diagnóstico de profundidad debe coincidir el aspecto de la lesión con la sensibilidad del paciente. Ante la más mínima duda, se debe revalorar la lesión a las 24 horas.

Para valorar la sensibilidad de una quemadura se debe realizar una prueba con la ayuda de una aguja estéril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si le estamos pinchando con la aguja o tocando con un objeto romo (cono de la aguja o capuchón): si distingue claramente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es superficial; si no distingue clara mente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es profunda.

Una maniobra muy útil para diferenciar el grado de una quemadura es el llamado signo del pelo. La maniobra consiste en tirar de los pelos que queden sobre la zona quemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resistencia a la tracción y la maniobra causa dolor, la raíz del pelo no está afectada, luego la quemadura es superficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca resistencia y el paciente no nota dolor, la raíz del pelo está afectada.

Zona anatómica afectada

Una quemadura de igual extensión y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión (fig.). Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Por consiguiente, representa un factor de gravedad añadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infección con relación a la localización de la lesión: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente habita en dichas zona

Para valorar la sensibilidad de una quemadura se debe realizar una prueba con la ayuda de una aguja estéril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si le estamos pinchando con la aguja o tocando con un objeto romo (cono de la aguja o capuchón): si distingue claramente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es superficial; si no distingue clara mente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es profunda.

Una maniobra muy útil para diferenciar el grado de una quemadura es el llamado signo del pelo. La maniobra consiste en tirar de los pelos que queden sobre la zona quemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resistencia a la tracción y la maniobra causa dolor, la raíz del pelo no está afectada, luego la quemadura es superficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca resistencia y el paciente no nota dolor, la raíz del pelo está afectada.

Zona anatómica afectada

Una quemadura de igual extensión y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión (fig.). Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Por consiguiente, representa un factor de gravedad añadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infección con relación a la localización de la lesión: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente habita en dichas zona

Valoración del paciente quemado

Valoración general

La Valoración Primaria es la realizada en primera instancia tras el trauma térmico. El manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el paciente gran quemado debe tratarse como paciente politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras.

El mayor porcentaje de accidentes por quemaduras pueden tratarse en Atención primaria (AP), sin embargo, las quemaduras más complejas o con otras patologías asociadas de importancia precisan cuidados en centros especializados.

Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud unos datos específicos:

  • Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para iniciar la reposición del volumen.
  • Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.
  • Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de lesiones inhalatorias.
  • Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo, caída desde una altura, accidente de tráfico, explosión, etc. Herramientas de valoración de la extensión: superficie corporal total quemada

Tabla de Lund y Browder

Los niños, cuando nacen, tienen las proporciones de la cabeza y de las extremidades inferiores muy distintas a las de los adultos. Durante la etapa de crecimiento va variando el porcentaje de SCT de estas áreas anatómicas hasta llegar a los 14-16 años, edad en que ya alcanzan unas proporciones similares a las del adulto. Así pues, la regla de Wallace no es adecuada para el cálculo de la SCTQ de los niños; para valorar esta se dispone de otras herramientas, la más sencilla de las cuales es la tabla de Lund y Browder . En ella se especifican de forma detallada las proporciones del niño en relación a su edad. Obsérvese cómo las variaciones importantes sólo se dan en las extremidades inferiores (aumento del porcentaje de SCT al aumentar la edad) y en la extremidad cefálica (disminución del porcentaje de SCT al aumentar la edad).

QUEMADURA

MENOR·       15% de SCQ (superficie corporal quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos.

·       10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños.

·       2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)QUEMADURA

MODERADA·       15-25% de SCQ de segundo grado en adultos.

·       10-20% de SCQ de segundo grado en niños.

·       2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)QUEMADURA

MAYOR·       25% de SCQ de tercer grado en adulto.

·       > 20% de SCQ de segundo grado en niños.

·       > 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos.

·       Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales.

·       Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.

·       Quemaduras eléctricas.

·       Quemaduras químicas en áreas como la cara, párpados, orejas, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales

·       Quemaduras asociadas a traumatismos.

·       Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer.

·       Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental.

·       Quemaduras en mujeres embarazadas.

La Fisiopatología de las quemaduras

La destrucción celular causada por la quemadura genera toxinas y activa la liberación de sustancias inflamatorias y vasoactivas que desencadenan una reacción inflamatoria local, pero estas sustancias inflamatorias también pasan al torrente circulatorio por difusión a través de los capilares venosos y mediante el drenaje linfático

Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de SCTQ, estos fenómenos inflamatorios locales se extienden a todo el organismo y provocan importantes alteraciones sobre la mayoría de órganos, ocasionando importantes trastornos sistémicos. Es lo que se conoce como síndrome del gran quemado o SIRS (síndrome inflamatorio reactivo sistémico). Inicialmente provoca una inflamación del endotelio vascular, de forma generalizada y proporcional a la extensión de la quemadura. Esta inflamación conlleva un aumento del coeficiente de filtración capilar, fenómeno que implica un importante paso de plasma (agua, iones y proteínas plasmáticas) del espacio vascular hacia el espacio intersticial, que se manifiesta en forma de importantes edemas, y hacia el exterior, en forma de flictenas y exudado. Esta disminución importante y brusca de la volemia conduce a una situación de choque hipovolémico, con aumento de la viscosidad sanguínea, hipoperfusión periférica, colapso circulatorio y fallo multiorgánico. Una valoración adecuada de la quemadura posibilita el inicio precoz de una pauta de rehidratación endovenosa adecuada (que debe ser suficiente pero no excesiva) que, junto al manejo local de la quemadura y el control del dolor, constituyen los puntos clave en la terapia inicial del gran quemado.(8)

Valoración del paciente quemado. Factores de gravedad

En función de esta valoración se podrá llegar a los siguientes diagnósticos:

Patología respiratoria, malnutrición (por exceso o por defecto), enfermedades neurológicas o psiquiátricas, todas ellas son factores de riesgo que complican el pronóstico de una quemadura. Lo mismo sucede cuando la quemadura va asociada a traumatismo craneoencefálico, fracturas, hemorragias, inhalación de humo o gases tóxicos, hipotermia, acidosis, etc.

Criterios de derivación a una unidad de quemados

Es difícil definir con exactitud los criterios de derivación ya que existe una gran cantidad de factores influyentes en esta decisión, que incluyen los inherentes al propio paciente, y otros referentes a aspectos estructurales y organizativos: características personales físicas, psíquicas y sociales del paciente, recursos disponibles en cada centro, experiencia del profesional responsable, criterios de aceptación del centro de referencia, índice de ocupación, etc.

  • Quemaduras dérmicas (superficial o profunda) > al 10-15% de SCTQ.
  • Quemaduras subdérmicas > al 3-5% de SCTQ.
  • Quemaduras de etiología química y eléctrica.

Estas lesiones pueden manifestarse de forma muy variada y diversa. En ocasiones los signos externos no se corresponden con la verdadera gravedad de la lesión, o estos tardan en manifestarse, pudiendo propiciar serios errores de diagnóstico. Por estos motivos, se considera justificado derivarlas todas a un centro especializado para que sean valoradas por profesionales expertos.

  • Quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas, cuando afecten zonas especiales o de forma circular a extremidades o cuello. (Estas referencias son sólo orientativas y pueden variar según el estado general del paciente).
  • Las quemaduras de primer grado, o epidérmicas, no deben contabilizarse a estos efectos, ya que no provocan pérdidas de líquido ni otros trastornos sistémicos. Siempre que existan dudas sobre la valoración o evolución, estará justificada la derivación para obtener la opinión y orientación de un especialista.

Tratamiento inicial sistémico ante quemaduras extensas

Cuando haya que atender y derivar un paciente con quemaduras extensas (SCTQ > 15%), para la reposición hidroelectrolítica inicial bastará con canalizar una vía periférica e iniciar una pauta de ringer lactato (o en su defecto suero fisiológico) de 500 ml/hora; en niños, de 15 a 20 ml/kg/hora. Si se tratara de quemaduras por alto voltaje o quemaduras térmicas de más del 50% de SCTQ, se debe doblar esta pauta inicial.

Esta pauta, aunque empírica (sin recurrir a más fórmulas ni cálculos matemáticos), es suficiente y segura para evitar hipovolemias en traslados cortos de menos de una hora. En traslados de más de una hora, se debe sondar al paciente y reajustar la pauta de líquido cada hora, para obtener una diuresis de entre 0,5 a 1 ml de orina clara por kg de peso a la hora.

La analgesia debe administrarse sólo por vía endovenosa (preferiblemente morfina en bolus; iniciar con 0,05 ml/kg y ajustar la dosis a demanda). En general, no se precisan otros fármacos (ni antibióticos, ni diuréticos, ni corticoides), que incluso pueden ser contraproducentes.(9)

Cuidado local de las quemaduras

A lo largo de la historia se han aplicado infinidad de productos y practicado diversas técnicas de cura a las quemaduras, con resultados muy dispares. Durante los últimos 25-30 años, algunas pomadas han llegado a ser conocidas como “la pomada” de las quemaduras. Sin embargo, si tomamos como base la evidencia científica existente, se puede afirmar que no existe ningún producto que sea el mejor para todo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todas las fases de una misma quemadura (ni pomada ni otro tipo de apósito). El tipo de apósito para la cobertura de una quemadura debe establecerse de forma individualizada, de acuerdo a las características y la valoración de cada lesión: profundidad, extensión, localización, riesgo de infección, fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos de infección, pauta de curas posible, características del paciente, etc.

Cuidados y cobertura en la emergencia

En el momento inmediato posterior al accidente, lo prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del agente causal para detener su acción (alta temperatura, sustancia química, etc.). En general, se debe proceder al enfriamiento o refrigeración de la quemadura. Los apósitos de gel de agua (water gel) son la mejor opción en las quemaduras de origen térmico. Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quemadura con agua potable o suero salino, irrigando, sumergiendo la zona afectada o colocando unas gasas o paños limpios empapados sobre la zona quemada. Con la refrigeración de la zona quemada se persiguen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energía destructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibir la liberación de sustancias inflamatorias (histamina, etc.) y, sobre todo, calmar el dolor.

El líquido para enfriar las zonas quemadas debe estar a una temperatura de entre 18-20 °C (temperatura ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fría de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se obtendrían mejores beneficios y, sin embargo, la vasoconstricción secundaria al frío podría provocar una profundización de la quemadura.

En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), esta maniobra puede realizarse durante 20-30 minutos o más. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ > 10% en niños y > 15-20% en adultos), el enfriamiento excesivo o prolongado puede causar una hipotermia grave.

Limpieza de las quemaduras

Como norma general, solo se debe utilizar agua potable o suero fisiológico para lavar la quemadura. Las evidencias en este sentido indican que no hay diferencias significativas entre lavar la quemadura con agua potable frente a agua y jabón, con suero fisiológico o con aplicación de antisépticos. Únicamente cuando haya suciedad visible o alto riesgo de contaminación (zonas de riesgo o pacientes inmunodeprimidos) está indicada una limpieza previa con agua y jabón o con un jabón que lleve incorporado un antiséptico de amplio espectro (betaína al 0,1% [Prontosan®], digluconato de clorhexidina al 1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.).

Manejo de las flictenas y del resto del epitelio necrosado

Si no se desbrida y se retira completamente la epidermis que recubre la flictena, no se puede valorar adecuadamente la quemadura. Además, la presión que ejerce el líquido de la flictena sobre la zona de estasis vas- cular (lecho de la quemadura), junto a las sustancias citotóxicas que contiene, pueden ser la causa de que la quemadura siga profundizando mientras se mantenga la flictena sin desbridar.

Así pues, se deben desbridar lo antes posible todas las flictenas y retirar todo el tejido orgánico desvitalizado posible (epidermis desvitalizada adherida a la dermis o retraída sobre los bordes de la quemadura) tan pronto como se disponga de un apósito que ofrezca una cobertura adecuada.

Solamente se considera correcto no desbridar las flictenas durante la emergencia si hay que trasladar al paciente a un centro especializado. Y aún cabría una excepción: cuando la quemadura es de etiología química se deben desbridar cuanto antes, forzar la retirada de epidermis impregnada y adherida y lavar abundantemente, como primera medida en la emergencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).

En general, está contraindicado frotar (“refregar”) o cepillar sobre las quemaduras. Esta maniobra sólo serviría para provocar dolor, sangrado, diseminar gérmenes y dañar o destruir las células epiteliales viables, presentes en los conductos de las glándulas sudoríparas y de los folículos pilosebáceos, las cuales van a representar un recurso biológico de gran valor, puesto que a partir de estas células que han sobrevivido a la agresión, se van a generar islotes de epitelización que posibilitarán una reepitelización mucho más rápida y de mayor calidad estética. Incluso en erosiones por caídas, con suciedad visible incrustada (tierra, arena, restos de alquitrán, etc.). Si se mantiene el lecho de la herida húmedo, se facilitará la expulsión de estos pequeños cuerpos extraños por los propios mecanismos fisiológicos del organismo.

Por el contrario, si se aplica una cura seca (povidona yodada o nitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y se dificulta el proceso de expulsión de cuerpos extraños no visibles, la granulación y la epitelización.

Infección en personas con quemaduras

La infección es una de las complicaciones más comunes y de mayor causa de muerte en los pacientes quemados, ya que las lesiones por quemaduras se infectan rápidamente con la posibilidad de invadir el resto del organismo.

El principal factor de riesgo es la edad, los niños y ancianos desarrollan con mayor frecuencia infecciones de la herida, tienen la piel más delgada lo que favorece que se produzcan quemaduras de mayor profundidad, presentan una mayor inmunosupresión y generalmente presentan comorbilidad que agravan la quemadura.

Un segundo factor de riesgo importante es la extensión de la quemadura, así la incidencia general de infección en pacientes con quemaduras menores al 30% fue mínima; asociada a los medios de diagnósticos, tratamientos invasivos y manipulación de la herida.

Las consecuencias de la infección de la herida en los pacientes con quemaduras incluyen efectos locales como la interrupción de la epitelización de la herida y agravamiento de la profundidad de la lesión.

Como signos locales de infección en las quemaduras se destacan:

  • Cambios de color (decoloración local).
  • Cambios de la superficie quemada: Un exudado amarillento intenso que destruye rápidamente el tejido de granulación es típico de gérmenes estafilococicos (gérmenes Gram. +), en cambio un color verdoso en los vendajes y secreciones que pueden producir necrosis del tejido es característico de las pseudomonas (gérmenes Gram. -).
  • Profundización de la quemadura de espesor parcial a total.
  • Degeneración del tejido de granulación y formación de una nueva escara.
  • Separación rápida de la escara.
  • Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas.
  • Retraso en la curación.

El diagnóstico se efectúa mediante el cultivo del exudado o bien la biopsia de la herida.

Los cultivos realizados con hisopo nos pueden orientar en el cuidado de estas heridas

El cultivo de superficie mediante hisopo es una técnica que solo permite detectar la presencia de gérmenes contaminantes de superficie, no aportando siempre información sobre el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular y de su dimensión cuantitativa, sin embargo, sí nos orienta en la toma de decisiones.

Manejo del dolor

Las quemaduras dérmicas superficiales son las que más duelen al principio. Sin la cobertura protectora de la epidermis las terminaciones nerviosas están sensibilizadas y expuestas a la estimulación. Además, cuando la respuesta inflamatoria progresa, el aumento del edema y la liberación de sustancias vasoactivas hacen que el dolor se intensifique.

En el caso de quemaduras de régimen ambulatorio, si no hay control del dolor, el paciente deberá ser derivado a su unidad especializada de referencia.

El dolor producido durante los procedimientos terapéuticos (curas, cambios de apósitos, fisioterapia) es agudo, de corta duración y a menudo de gran intensidad, el profesional de enfermería podrá disminuir la percepción del mismo durante el procedimiento de las curas.

Quemaduras especiales

Existe un grupo de quemaduras que por su especial mecanismo de acción, sumamente agresivo en muchos casos y potencialmente muy destructivo, generan graves alteraciones hemodinámicas y funcionales que ponen en un grave compromiso la vida de las personas afectadas, además de producir con frecuencia graves secuelas. Son quemaduras de baja incidencia en la población, con elevado consumo de recursos sanitarios, cuyas recomendaciones en su manejo están basadas en opiniones de expertos.

Quemaduras eléctricas

Las quemaduras por electricidad son las más devastadoras de todas las lesiones térmicas en relación a su tamaño, afectando normalmente a la piel y a tejidos más profundos. Se producen principalmente en el ámbito doméstico (sobre todo niños) y ámbito laboral, varones jóvenes en el trabajo (electricistas, trabajadores de la construcción). Son además la causa más frecuente de amputaciones en unidades de quemados.

El traumatismo eléctrico se produce por el paso de corriente a través del organismo, la intensidad de la quemadura eléctrica está determinada por el voltaje, la corriente (amperaje), tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la duración del contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual.

Quemaduras químicas

La quemadura química es una lesión producida en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas), se considera una patología de urgencia médico-quirúrgica compleja de manejar. En la mayoría de las ocasiones son poco extensas pero profundas, destacando las lesiones “por salpicadura” que forman escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones requieren tratamiento quirúrgico, siendo las quemaduras por ácidos más frecuentes y menos severas que las producidas por álcalis.(10)

La destrucción tisular se debe al calor en caso de reacciones exotérmicas (desprendimiento de energía), así como a las distintas reacciones químicas que conllevan a la desnaturalización de las proteínas.

La intensidad de una quemadura química depende:

  • Concentración del agente químico.
  • Cantidad de producto que provoca la quemadura.
  • Tiempo de exposición o contacto con la piel (progresión).
  • Penetración tisular.
  • Mecanismo de acción o de toxicidad del agente químico.

Es importante determinar si se tratan de ácidos o álcalis y cuál es su presentación física (vapor, liquido, sólido). El material ácido provoca necrosis por coagulación con precipitación de proteínas, mientras la reacción a los álcalis es la necrosis por licuefacción que permite penetrar más profundamente en el tejido lesionado, de ahí que el material alcalino produzca una lesión mayor que los compuestos ácidos.

Alteraciones hemodinámicas

La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida de la integridad capilar, produciéndose la extravasación de líquido desde el compartimento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente formación de edema. El paso masivo de líquido del compartimento intravascular al intersticial se debe también a otros factores: Además del daño físico directo por efecto del calor, la microcirculación se ve afectada por diversos mediadores que se activan o generan en el tejido lesionado. contribuyen a determinar la gravedad y evolución de la lesión local, así como los efectos que produce a distancia.

Por lo general, la formación de edema en una quemadura pequeña alcanza su máximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesión. En cambio, en el caso de quemaduras grandes esto ocurre entre las 18 y 24 horas, porque la hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido. Esta pérdida de la integridad microvascular conduce a la extravasación desde el plasma hacia el intersticio no solo de líquido, sino también de proteínas. De este modo, la composición del líquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de proteínas y electrolitos. Las pérdidas proteicas son proporcionales al tamaño de la lesión, también se pierde líquido sin proteínas hacia tejidos sanos lejanos a la lesión, aunque a un ritmo más lento y en menor volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secundaria que rompe el equilibrio de presión osmótica a ambos lados de la membrana capilar

Alteración de la membrana celular alteración en el potencial de membrana de la célula y la hinchazón de la célula por la entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenómeno es especialmente evidente en el músculo y dura de 24 a 36 horas.

La evaporación implica consumo de energía, que puede alcanzar 560 calorías por litro de agua evaporada; por tanto, un paciente con una quemadura del 30% de su superficie corporal puede consumir entre dos mil y tres mil calorías por día, lo que empeora y altera el balance nitrogenado del paciente.(11)

Aumento de presión osmótica en el tejido quemado

El aumento de presión osmótica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasación de sodio desde el compartimiento plasmático, que genera hiponatremia[3]. Con maás del 20 – 25% de la superficie corporal comprometida, origina hipotensión, disminución del gasto cardíaco, reducción del riego periférico y acidosis metabólica a medida que se establece el choque por quemadura. Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de proteínas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecerán normalmente en la circulación.

Alteraciones hematológicas

Serie roja: Hemólisis intravascular[4] Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas, sin que este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor incidencia de trombosis.

Serie blanca leucocitosis con una respuesta inflamatoria ante la agresión

Plaquetas: Trombocitopenia en los primeros días, por secuestro en la zona quemada.

Alteraciones renales

La filtración glomerular esta disminuida en quemaduras extensas, pero menos que el flujo plasmático renal, y las dos regresan a los valores normales en un periodo temprano si el paciente está bien tratado. Contabilizar diuresis continua, a través del sonda vesical (balance hídrico 24 horas)

 Alteraciones cardíacas

Como consecuencia de las alteraciones hemodinámicas se produce una respuesta inicial compensadora con taquicardia y aumento del gasto cardiaco, en un intento del corazón por mejorar la perfusión tisular de las áreas afectadas por el trauma térmico. A medida que se instalan las alteraciones hemodinámicas la perdida de grandes volúmenes de agua, electrolitos y coloides, se produce hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea con retardo en la microcirculacion, hipotensión, vasoconstricción periférica. Mantener al paciente (monitorizado)

Las complicaciones respiratorias

En el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronología y mecanismos fisiopatológicos. Así, podemos encontrar, lesión térmica de la vía aérea, lesión química pulmonar por tóxicos inhalados, restricción pulmonar por disminución de la distensibilidad de la pared torácica secundaria a la quemadura, toxicidad sistémica por la inhalación de tóxicos liberados durante la combustión, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. En una fase clínica posterior pueden aparecer otras complicaciones como el edema pulmonar cardiogénico por sobrecarga de volumen, tromboembolismo pulmonar, infecciones pulmonares o bronquiales. Alteraciones metabólicas Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagón, la ACTH, el cortisol, la hormona de crecimiento y mediadores de la inflamación. La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las células encargadas de la cicatrización. Pese a incrementarse súbitamente sus niveles plásmaticos tras la lesión, el aumento de la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos periféricos.(12)

Manejo inicial de las quemaduras

Al igual que en los diferentes tipos de traumas se debe realizar una valoración inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden importancia afectan o comprometen la vida del paciente en este caso se aplica el ABCDE de la reanimación:

  1. Control de vías aéreas + control de columna cervical
  2. Ventilación – respiración
  3. Circulación + control de hemorragia
  4. Disfunción o déficit neurológico
  5. Exponer y cubrir + evaluación térmica (hipotermia)

Vía aérea

El cuidado de la vía aérea comprende inicialmente maniobras básicas no invasoras, las cuales consisten en levantar el mentón y protruir el maxilar inferior o mandíbula protegiendo la columna. En efecto, el edema de la vía aérea alta puede causar obstrucción respiratoria progresiva de evolución muy rápida, y cuando ocurre, la intubación es muy difícil. Consecuentemente, la intubación ha de ser precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado para una cricotiroidotomía de urgencia.

Circulación

Instalar dos venoclisis por punción en una extremidad superior no afectada por quemaduras, y tratar de no utilizar una extremidad inferior. En pacientes con > extensión de zona quemada colocar vía central de doble lumen. Evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos periféricos y llenado capilar, tanto en miembros superiores como inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomías a la brevedad (antes de las 3 horas).

Fluidoterapia

Se debe realizar la Historia Clínica, determinación del porcentaje de quemadura, y si tiene menos de 48 horas post trauma térmico, iniciar la terapia de resucitación  hidroelectrolítica o continuarla si viene transferido de otro Centro Asistencial, teniendo en cuenta el estado de conciencia  y estado hemodinámico actual (estado de hidratación, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, diuresis horaria, función renal) y volumen previo recibido, a fin de evitar la sub o sobre hidratación del paciente.

Cálculo de líquidos para las primeras 24 horas (FORMULA DE PARKLAND)

  • Adultos: Ringer – Lactato o Cloruro de Sodio 9% de 2 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT
  • Niños: Ringer – Lactato de 3 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT
  • La mitad se administra en las primeras 8 horas; la mitad restante, se administra en las siguientes 16 horas del primer día.
  • No sobrepasar el 10% del peso del paciente, en litros por 24 horas.

Composición del líquido a administrar

  • Primeras 24 horas Sólo administrar cristaloides, evitando cualquier coloide.
  • Segundas 24 horas. Se puede comenzar a administrar coloides
  • Adultos y niños: 0.3 a 0.5 ml de líquidos con coloides x Kg de peso x % SCQT.

Monitoreo de la resucitación

  • Hay que adecuarla según la presión venosa central (mantener una PVC de 5 a 10 cm de agua) y la diuresis.

Diuresis horaria

  • En pacientes con quemaduras mayores de 20% SCT, colocar una sonda Foley
  • Se debe monitorear una diuresis horaria en:
  • Adultos y niños con más de 30 Kg: de 30 a 50 ml x hora
  • Niños (con menos de 30 Kg): 1 ml x kilo x hora.(13)

[1] La hiperestesia es un síntoma, que se define como una sensación exagerada de los estímulos táctiles, como la sensación de cosquilleo o embotamiento

[2] Las discromias son alteraciones en la coloración de la piel, pero se restringen a las enfermedades de la piel que se caracterizan por la alteración en la de melanina.

[3] Nivel bajo de sodio

[4] Consiste en la destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación con liberación del contenido celular en el plasma

Autor: Lic. Mónica Merlo

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