Evolución de Enfermería (cómo, porque y para que hacerlo)

Definición:

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. La gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina.

Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.

Implicancia legal del registro de enfermería

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en la historia clínica, si se alteró la historia clínica u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en la historia clínica que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane.

Importancia

  •  Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente
  • Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
  • Se puede identificar las necesidades del paciente

Para que una evolución sea completa, debe realizarse contestando las siguientes preguntas

  •  ¿Cómo se encuentra el paciente?
  • ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
  • ¿Qué le hace?
  • ¿Cómo lo deja?

Aspectos importantes a tener en cuenta 

  • Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que se entienda con facilidad.
  •  Nunca debe pedírsela a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente.
  •  Escriba en forma legible y clara. Las anotaciones ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. Las anotaciones pierden su valor al intercambiar información.
  •  Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.
  •  No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o tome  apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.
  •  Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo.
  •  Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del paciente.
  •  No omita anotar el nombre del paciente en el encabezado de cada página de la historia clínica relacionado con la Evolución de Enfermería
  •  Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.
  •  No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra.
  •  Coloque sello a la par de su nombre

Procedimiento

Objetivos:

  • Reflejar la calidad de los cuidados
  • Proporcionar información para la comunicación, educación, valoración, investigación, recursos financieros, auditoría y documentación legal.
  • Trabajar sobre un plan común de cuidados al paciente

Equipo y materiales.

  • Planilla de Enfermería

Procedimiento.

  1. Ingresar a la HC del paciente y efectuar los registros según corresponda.

Consideraciones.

  • Los registros deben ser claros, específicos y de relevancia para el paciente.

Comunicación de incidentes

Objetivos

  • Identificar las tendencias de incidentes y encontrar soluciones para prevenir nuevos episodios.
  • Efectuar el registro correspondiente

Personal que interviene.

  • Enfermero a cargo del turno donde se produjo el incidente.

 

  1. Si el incidente está relacionado con el paciente debe ser escrito en la evolución de Enfermería en forma clara y concisa. En él debe figurar el personal interviniente, las actividades realizadas para solucionarlos más hora de  notificación  al coordinador de enfermería y el médico a cargo (nombrarlos).

 

  1. Si el incidente es en parte del equipo de asistencia (presión de Oxigeno, rotura de cama, silla de ruedas, etc.) debe ser registrado en libro de incidentes en forma clara y concisa. En él debe figurar el personal interviniente, las actividades realizadas para solucionarlos, hora de  notificación  al coordinador de enfermería y el médico a cargo (nombrarlos).

 

  1. Si el paciente se lesiona tome las medidas necesarias para restaurar su seguridad y valore la posibilidad de repetirse el mismo.

 

  1. Notifíquelo en forma inmediata al coordinador y al médico de Asistencia Domiciliaria a caro

 

  1. Sea observador/a cuando registre un incidente, anote con exactitud la secuencia de los hechos, incluya la hora y el tipo de accidente, lesiones del paciente o del personal, los factores que pudieron contribuir al incidente.

 

  1. Recuerde que la información debe ser cronológica y objetiva, no incluya sentimientos ni opiniones personales.

 

  1. Describa las medidas emprendidas por el personal.

 

Es preferible dedicarle unos minutos diariamente a escribir; que después dedicarle días, meses y hasta años tratando de justificar su labor profesional  ante una demanda.

 

FUENTE: http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com.ar/; http://www.eccpn.aibarra.org/;

 

FOTO: www.organizacioncolegialdeenfermeria.org

 

8 Comentarios
  1. ¡Excelente Artículo!

  2. Muy buena publicacion!!! Muchas gracias por compartir tus conocimiento. Bendiciones.

  3. Me encantó el resumen de la evolución de enfermería me encanta la página

  4. me encanto¡¡¡ es mas que perfecto¡¡¡