Paciente quemado: (Atención inicial)

Introduccción

Las quemaduras habitualmente ocurren por contacto directo o indirecto con calor,  corriente eléctrica, radiación o agentes químicos. Las quemaduras pueden provocar muerte celular.

Hay tres niveles de quemaduras:

  • Las quemaduras de primer grado afectan sólo la capa externa de la piel. Causan dolor, enrojecimiento e hinchazón.
  • Las quemaduras de segundo grado afectan ambas, la capa externa y la capa subyacente de la piel. Causan dolor, enrojecimiento, hinchazón y ampollas. También se llaman quemaduras de espesor parcial.
  • Las quemaduras de tercer grado afectan las capas profundas de la piel. También se llaman quemaduras de espesor total. Causan piel blanquecina, oscura o quemada. La piel puede estar adormecida.

Las quemaduras se dividen en dos grupos.

Quemaduras menores:

  • Quemaduras de primer grado en cualquier parte del cuerpo
  • Quemaduras de segundo grado de menos de 2 a 3 pulgadas (5 a 7 centímetros) de ancho

Quemaduras mayores que incluyen:

  • Quemaduras de tercer grado
  • Quemaduras de segundo grado de más de 2 a 3 pulgadas (5 a 7 centímetros) de ancho
  • Quemaduras de segundo grado en las manos, los pies, la cara, la ingle, las nalgas o sobre una articulación importante

Las lesiones por quemaduras producen una respuesta proporcional del organismo. A tal efecto, a la lesión directa de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios y de modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido quemado o cercano a la quemadura, sino también producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.

Podemos considerar como fase inicial de las quemaduras al período de las primeras 48 horas después de la misma. La hipovolemia por pérdida de líquidos en el espacio intravascular y la existencia de trastornos en la respuesta cardiovascular posterior a la quemadura, son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria. Son múltiples los estudios que han investigado la respuesta cardiovascular a la quemadura, y no por ello existe un acuerdo en cuanto a la evaluación de la función ventricular en dicha situación. Aunque unos autores propugnan la resucitación vigorosa como elemento único para la reversión de los trastornos de la función ventricular, otros sugieren (basándose en experimentos de transferencia de la depresión de la función miocárdica tras la administración de suero proveniente de animales quemados) la existencia de factores séricos (como el factor de necrosis tumoral o productos derivados de los radicales libres de oxígeno) que participan, junto con la hipovolemia, en la génesis de las alteraciones de la función miocárdica. Contrastando con algunos de los resultados antes expuestos, estudios ecocardiográficos recientes realizados en pacientes con quemaduras extensas, indican que en la mayor parte de estos enfermos, la precarga del ventrículo izquierdo permanece en rangos de normalidad durante la fase inmediata después de la agresión, manteniéndose también la contractilidad miocárdica en rangos normales o incluso elevados en algunos pacientes. Con frecuencia se observa un empeoramiento transitorio inicial de la función diastólica de ventrículo izquierdo, aunque espontáneamente regresa a valores normales en los días siguientes a la quemadura. Independientemente de la disfunción miocárdica o de la respuesta vascular periférica inicial, la hipovolemia secundaria a la fuga de líquidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial, o por fuga a través de los tejidos quemados, produce un severo compromiso de la hemodinámica que, si no se controla precozmente, puede derivar en fallo de órganos acompañado de deshidratación intracelular; en ese caso la fluidoterapia de resucitación (en el gran quemado) tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico perdido. Son diversas las fórmulas que han sido propuestas para la reposición de fluidos en el paciente quemado. Como puede inferirse de la existencia de diversas fórmulas y métodos de reposición hidroelectrolíticos, no existe una fórmula universalmente aceptada. En el momento actual la hipovolemia, que ahora se corrige agresivamente, ha sido sustituida por un problema menos letal pero que causa morbilidad, el edema generalizado, debido a que disminuye la presión parcial de oxigeno y produce ataques isquémicos adicionales a las células ya lesionadas, profundizando las lesiones dérmicas. La formación de edema en la pared torácica causa aumento del trabajo respiratorio e insuficiencia pulmonar por rigidez de la misma y pasada la etapa inicial puede llevar al paciente a un edema pulmonar. En nuestro Servicio se ha usado desde su fundación la fórmula Brooke II, y en los últimos años más que la fórmula el Algoritmo Brooke II, pues consideramos que éste permite analizar en cada momento lo que está ocurriendo en el paciente de acuerdo a lo que se conoce actualmente de la fisiopatología de la enfermedad por quemadura lográndose reanimar con el volumen de líquido mínimo. Es por ello que decidimos elaborar un protocolo de actuación en el que unido a la fluidoterapia se enfoquen otras medidas que son imprescindibles en esta etapa inicial en la que todos están de acuerdo que se define el futuro del paciente.

OBJETIVOS

• Lograr una reanimación adecuada con la menor formación de edema posible.

• Obtener una estabilidad hemodinámica que permita realizar terapia quirúrgica activa entre el tercer y quinto día de producido el trauma.

• Disminuir la estadía hospitalaria y los costos por paciente.

• Aumentar el índice de supervivencia de nuestros pacientes.

Tratamiento en el área de urgencia

  1. Evaluación inicial • Mantener la vía aérea permeable, asegurar la ventilación y decidir sobre la necesidad de entubación endotraqueal y respiración asistida.
  2. • Asegurar la perfusión sistémica.
  3. •  Antecedentes cardíacos, pulmonares y renales.
  4.  Historia de diabetes, HTA y problemas inmunológicos.
  5.  Drogas que consume regularmente.
  6. Estado de vacunación contra el tétanos. •
  7. Examen físico general
  8. Descartar lesiones asociadas que pongan en peligro inminente la vida del paciente, como son traumas cerrados de tórax o de abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral o de huesos largos.
  9. Valorar estado de conciencia.

Tratamiento general

• Usar guantes estériles y tapabocas.

• Retirar ropa quemada o vendajes si el paciente es remitido de otro centro.

• Garantizar vía aérea. Si necesita oxígeno, administrarlo humidificado 40 % por máscara. Analizar la necesidad de entubación endotraqueal.

• Catéter intravenoso profundo de buen calibre en piel sana, si es posible.

• Solución de lactato de ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a obtener una diuresis horaria de 50 mL. • Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria.

• Analgésicos EV

• Administrar • Gammaglobulina antitetánica hiperinmune 500 UI, vía IM • Toxoide tetánico 0.5 mL vía IM si no está vacunado adecuadamente

• En quemaduras químicas, irrigación profusa con solución salina normal, o con el agente neutralizante específico, si se posee.

• En quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe tomar un electrocardiograma para detectar arritmias. • Se toman radiografías para descartar fracturas por contracciones tetánicas o por caídas.

• Pesar al paciente.

• Colocar el paciente en paños de campo estériles y abrigarlo.

• Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo, pues existe la posibilidad de que sea necesaria la práctica de escarotomías, las cuales deben ser practicadas por el especialista de guardia.

• En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el tórax, que impiden una adecuada ventilación y que también necesitan escarotomías.

Examen de la quemadura

• Confección de la gráfica inicial (anexo 1).

• Determinar con la mayor aproximación posible la extensión y la profundidad de la quemadura (la valoración de la profundidad no es siempre posible hacerla exactamente en el examen inicial, pero se puede conseguir una estimación aproximada por la semiología de las lesiones). Clasificación de la quemadura Una vez que se han llevado a cabo los procedimientos iniciales de estabilización en la sala de urgencias y valorado las lesiones, es necesario clasificarlas de acuerdo al índice pronóstico según la clasificación cubana de pronóstico (ver anexo 1) y proceder a la primera cura. Cura local (de urgencia o primera cura)

• Esta primera cura consiste en el lavado de arrastre con agua tibia (en quemaduras superficiales de extensión inferior a 10 % SCQ puede utilizarse fría), lavando posteriormente las superficies afectadas con un antiséptico jabonoso suave, clorexidina o cetavlón.

• Realizar cambios de guantes y posteriormente se aclaran las superficies con suero fisiológico o agua estéril • Se desbridan las flictenas y restos epiteliales.

• Se toman muestras (hisopado) para cultivo de la lesión y peri lesional

• Se completa la cura, que podrá ser oclusiva o expuesta dependiendo del tipo de lesión y de su localización.

• El antimicrobiano tópico de elección es la sulfadiacina de plata 1 %. Al terminar la cura local se traslada al paciente a la sección de Cuidados Intensivos para continuar con el tratamiento.

 

FUENTE: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000030.htm; http://files.sld.cu/cirugiareconstructiva/files/2010/08/atencion20inicial20al20paciente20quemado4.pdf

2 Comentarios
  1. Me fascina tu proyecto colega….muy buena información, y todo lo que conlleva la pagina….saludos virginia noriega

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