Bibliografia: “Cuidados del paciente con transfusión saguínea

BIBLIOGRAFIA

  Jornada:

 “CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA” 

Autor: Lic. Raul Quineros

PUNTOS CLAVE TRANSFUSIÓN

Cumplimentar la solicitud formal de reserva de sangre o de transfusión en la que tiene que quedar identificado el médico Utilizar el formulario de “Solicitud de hemoterapia o de transfusión” (además hay que cumplir el trámite del volante de la sociedad médica correspondiente). • Si no se dispone de formulario se puede utilizar un volante con: 1. Nombre y dos apellidos del paciente con algún número adicional de identificación (fecha nac, historia, DNI) 2. Diagnóstico o motivo 3. Nº de unidades a preparar 4. Grado de urgencia 5. identificación del médico que hace la petición

No olvidar consignar las situaciones especiales en la petición, tales como reacciones transfusionales anteriores, presencia de algún anticuerpo antieritrocitario conocido, petición de componentes sanguíneos especiales como los componentes irradiados o fraccionados para neonatos.

Conseguir el consentimiento del paciente para lo cual es necesario cumplimentar el formulario de consentimiento de transfusión (tanto de hematíes, plasma o plaquetas). Conocer la posibilidad de autotransfusión y sus indicaciones.

Escribir la orden de transfusión y el motivo de la misma (si no se ajusta a la política transfusional del hospital (ver política transfusional) escribir porqué.

En caso de una posible reacción transfusional significativa, cumplimentar el formulario de “Notificación inicial de reacción transfusional” y avisar al servicio de transfusión (banco de sangre), que es el primer paso del sistema de hemovigilancia del hospital una vez detectada una posible reacción.

Comisión de transfusión y política transfusional. A través de la dirección médica se puede solicitar participar en la comisión de transfusión. Se debe conocer la política transfusional del hospital y las guías recomendadas para consultar. Existe una voluntad de las autoridades sanitaras por fomentar y auditar el uso óptimo de los componentes sanguíneos.

Se debe conocer y saber cómo acceder al Manual de transfusión del hospital y participar en las actividades formativas del plan de formación. Se debe conocer el procedimiento de transfusión de extrema urgencia.

Enfermería
● No transfundir a un paciente sin verificar que existe una orden de transfusión por escrito. ● No solicitar los componentes sanguíneos hasta el momento de la transfusión. Deben estar el menor tiempo posible sin temperatura controlada. ● Identificar positivamente al paciente y los componentes sanguíneos en el momento de iniciar la transfusión de cada una de las unidades. Es un momento crítico del proceso. Estar pendientes de recibir los componentes correctos, especialmente si se ha prescrito alguna peculiaridad (irradiados, etc) ● No retirar las etiquetas a las unidades hasta haber acabado la transfusión. No debe existir unidades sin identificación en ningún momento. ● Tomar las constantes del paciente antes y después de la transfusión para poder detectar las reacciones transfusionales. Saber que hay que registrarlas junto con la hora de inicio y de final. ● Estar con el paciente al menos los primeros 10 minutos de la transfusión cuando es el máximo riesgo de reacción transfusional. ● Registrar correctamente las unidades transfundidas en la historia correspondiente para garantizar la trazabilidad. En caso de devolución anotar el motivo y el tiempo transcurrido. Conocer los procedimientos relacionados con enfermería del Manual de Transfusión y cumplirlos. Se pueden solicitar cambios del Manual si fuera necesario. ● Recordar que el suero salino es la única sustancia compatible con la sangre y que los componentes sanguíneos se transfunden con filtro. ● Cumplir el plan de formación prevista

Auxiliares y Celadores.

● La recogida y transporte de componentes sanguíneos es un proceso crítico en la seguridad transfusional. ● Es necesario ser conscientes que la recogida de componentes sanguíneos es una responsabilidad profesional que no puede hacer cualquiera. ● Se deben recoger los componentes sanguíneos cuando vayan a ser transfundidos. El recoger los componentes sanguíneos de varios pacientes por comodidad, favorece los errores, y además, favorece que alguno de los componentes pueda sufrir algún deterioro por no estar a la temperatura adecuada más tiempo del necesario. ● Cuando se recoge un componente sanguíneo debe saberse el grado de urgencia. En ocasiones de extrema urgencia, 5 minutos pueden ser vitales. ● Cuando se recoge un componente sanguíneo debe disponerse de una etiqueta del paciente o en su defecto el nombre, los dos apellidos y algún número de identificación. Es un momento crítico y puede haber pacientes con
apellidos parecidos, pacientes con apellidos iguales, cambios de habitación, etc. ● La persona que recoge el componente sanguíneo debe registrar en el banco de sangre la hora de recogida y su nombre. ● Se deben conocer las condiciones de temperatura y transporte descritas en el Manual de transfusión. Si se participa en descongelar o calentar los componentes sanguíneos se debe conocer cómo hacerlo correctamente. ● Nunca se debe congelar ningún componente sanguíneo. Si se ha descongelado indebidamente hay que devolverlo tal cual al banco de sangre. ● Nunca debe calentarse un componente sanguíneo a temperatura no controlada. Cualquier exceso de temperatura, aunque pudiéramos soportarlo en la piel, puede romper los glóbulos rojos y desencadenar una reacción grave en el paciente. ● Nunca se debe recoger un componente sanguíneo no identificado. ● Si se tiene dudas, mejor devolver el componente sanguíneo o consultar con el banco de sangre. ● Si se ha producido cualquier incidencia, se debe registrar para estudiarla y ver cómo mejorar el proceso. El comunicar los errores y deficiencias tiene como único propósito identificar los fallos del sistema y crear procedimientos a prueba de errores. ● Cumplir el plan de formación previsto.

Todo el personal sanitario: Error en la identificación: Es probablemente la causa más frecuente de muerte asociada a transfusión. Pacientes Muestras Pegatinas, etcE Sin duda es responsable de la mortalidad y morbilidad evitables asociadas a transfusión, siendo la primera causa de efecto secundario grave. Además de los mecanismos de seguridad que tenga el hospital, la mayor parte de las veces el error es humano. Es un error personal que debemos ser conscientes que existe y que también nosotros lo podemos cometer. Confiamos en utilizar información parcialE”Luis Pérez nosequé” Confiamos en nuestra memoria en vez de disponer de la confirmación mediante un impreso, pegatina, etc. Nos confiamos y “realizamos atajos de protocolo”. Los protocolos y procedimientos a veces pueden parecer engorrosos pero en general están reflexionados para prevenir errores que sabemos que se van a producir. Si no estamos de acuerdo con el protocolo podemos hacer una sugerencia para cambiarlo. Este tipo de errores le ocurren a todo tipo de personal: personal inexperto, personal experto, personal de mañana, personal de tarde, personal de noche. “Todos pensamos que nosotros nunca vamos a ser los responsables de transfundir una unidad equivocada y provocar daño o muerte a un paciente”. • Errores por no conocer ni seguir los procedimientos que utilizamos habitualmente.
• No comunicar errores ni incidencias. Rasgo humano pero que impide conocer, analizar y adaptar los protocolos en la prevención de errores. El comunicar los errores suele evitar denuncias posteriores y favorece un clima de “mejora continua”. • Pensar que el error es cosa de los demás. • Errores por confiar parte de la tarea de la que somos responsables a otros compañeros sin la verificación apropiada. • Errores por no actualizar la formación: Cambios de procedimientos, nuevos conocimientos.

Médicos • Errores en la cumplimentación de la solicitud Paciente mal identificado que favorece la confusión. No avisar al banco de sangre de problemas de transfusiones anteriores o la presencia de anticuerpos antieritrocitarios conocidos (algunos de ellos pierden intensidad con el tiempo y pueden pasar inadvertidos pero producir reacciones transfusionales). Olvidar anotar características especiales del componente sanguíneo necesario. Por ejemplo que debiera ser irradiado. • Errores por no ser sistemático en la reserva de sangre, que debe hacerse con el tiempo suficiente y en todas las cirugías que se hayan pactado que tengan reserva de sangre o cuya reserva sea de uso general aunque generalmente no haga falta. Reservar sangre a un paciente que puede necesitarla y que no la necesita, es un gasto bajo. El no reservarla a un paciente y que la necesite urgentemente es un gasto alto y que además puede conllevar una responsabilidad legal. Ejemplo, paciente de cirugía programada que se pide la sangre ya en quirófano porque se ha olvidado o por no molestarse el cirujano o por no molestar al paciente: La sangre no cruza y se produce una situación dramática.

Error por no registrar el motivo de la transfusión de manera correcta, especialmente si se aparta de la política transfusional del centro o de las guías habituales. • Error por no especificar el tiempo de transfusión o no conocer los tiempos habituales o recomendados. Error por transfundir demasiado rápido o demasiado despacio. El error de transfundir lentamente o no ser conscientes que se está haciendo a pacientes con coagulopatia y sangrando, nos va a hacer “ir siempre por detrás” de la situación. • Error por no conocer la “dosis” de los componentes sanguíneos, frecuentemente el plasma fresco congelado: Dosis mínima 10 cc/Kg de peso. Si se transfunden menos de 3 unidades de plasma probablemente esta dosis sea insuficiente o la indicación es errónea o la evolución no será la esperada.
• Error por no conocer el manejo de una reacción transfusional No pensar en que está sucediendo No conocer las reacciones transfusionales, las más frecuentes y las más graves. No conocer el formulario para comunicar al banco de sangre las reacciones importantes o significativas. • Errores por no preguntar al hematólogo que siempre está disponible para cualquier duda, consulta o compartir toma de decisiones. • Errores por no conocer la documentación y los formularios que hay que cumplimentar. • Errores por no actualizar la formación: Cambios de procedimientos, nuevos conocimientos.

Enfermería

• Error por pensar que los errores en enfermería los comete el personal inexperto o por la noche o los fines de semana. • Error por no identificar al paciente positivamente ante cualquier procedimiento. • Error por no etiquetar correctamente las muestras de banco de sangre a pie de cama. • Error por no dejar identificación de la persona que ha hecho la extracción cuando la Ley así lo exige. • Error por obtener 2 muestras de una misma extracción cuando desde el banco de sangre se piensa que corresponden a dos extracciones. No merece la pena que para evitar a muchos pacientes dos pinchazos, permitamos que muera un paciente por un despiste y falta de comprobación ya que en una extracción errónea, las 2 muestras serán erróneas y no detectaremos el error. Si se considera que alguna muestra no es necesaria se puede hablar con el banco de sangre por si la comprobación en ese caso no fuera imprescindible

• Es un error cuando se va a recoger componentes sanguíneos no conocer si existe alguna urgencia. En ocasiones de extrema urgencia, 5 minutos pueden ser vitales. • Es un error confiar en la memoria para recoger un componente sanguíneo. Si hay pacientes con nombre y apellidos parecidos “estamos vendidos”. Cuando se recoge un componente sanguíneo debe disponerse de una etiqueta del paciente o en su defecto el nombre, los dos apellidos y algún número de identificación. • Es un error recoger la sangre conociendo sólo el número de habitación. La sangre puede estar reservada desde días atrás y el paciente haber cambiado de habitación por el motivo que sea. • Es un error utilizar nuestro propio criterio para valorar las condiciones de temperatura o cómo se debe descongelar una unidad de plasma. Se pueden cometer errores. Se deben conocer las condiciones de temperatura y transporte descritas en el Manual de transfusión, especialmente en el punto 8.
• Es un error meter en el congelador un componente sanguíneo líquido, o colocarlo cerca de cualquier fuente de hielo. • Es un error si una unidad de plasma se ha descongelado y no se va a utilizar, volverla a congelar. Hay que devolverla tal cual al banco de sangre. Puede revisarse el punto 8 de este manual. • Es un error calentar un componente sanguíneo con agua caliente sin tener la temperatura controlada. Cualquier exceso de temperatura que nos pase desapercibido, o incluso que podamos soportarlo en la piel, puede romper los glóbulos rojos y desencadenar una reacción grave en el paciente. • Es un error recoger un componente sanguíneo no identificado para un paciente, salvo orden médica de extrema urgencia. • Es un error no preguntar las dudas al personal del banco de sangre por comodidad o miedo a molestar. • Es un error pensar que somos expertos y ya no necesitamos más formación. Siempre es bueno repasar y actualizar los conocimientos. Es bueno conocerlos errores que se cometen en todos los hospitales para evitar cometerlos nosotros. • Es un error intentar ocultar fallos o errores propios o ajenos. Primero porque actuar de manera temprana en general disminuye las consecuencias del error, fundamentalmente si tiene relación con la seguridad de un paciente. En segundo lugar, existe comprensión porque todos cometemos errores, no existe comprensión en los intentos de ocultación. En tercer lugar, si se ha producido cualquier incidencia, se debe registrar para estudiarla y ver cómo mejorar el proceso. El comunicar los errores y deficiencias tiene como único propósito identificar los fallos del sistema y crear procedimientos a prueba de errores

QUE DEBEMOS CONOCER

CONCENTRADO DE HEMATÍES.

Conservante CPD y SAG-M Almacenamiento 1-6ºC Caducidad 35 días Volumen 260-390 ml. Hematocrito 50-70% Administración Sistema de transfusión (con filtro de microagregados). Filtro de leucocitos (específico de producto) Compatibilidad ABO compatibles Rh compatibles si es posible Se requieren pruebas de compatibilidad serológica donante-receptor (excepto en casos de extrema urgencia). Dosis Dependiendo grado de anemia.
Adulto: La dosis mínima para corregir sintomatología. 1 CH eleva 1 gr/dl la Hb (1,4 g/dl en mujer de 50 kg; 0,7 g/dl en hombre de 90kg). Niño: 10 – 20 ml/kg. En hemorragia aguda >20 ml/kg Duración 60-120 minutos (30-60 gotas/min) si no disfunción cardiovascular. Nunca > 6 horas. Rendimiento En adulto de 70 kg cada unidad (o,4 ml/Kg peso) eleva la cifra de Hb 1 gr/dl (Hto 3-4%). Disponibilidad En reserva en el servicio de Transfusión.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Conservante CPD y SAG-M Almacenamiento 20-24ºC en agitación continua. Caducidad 5 días. Hasta 7 días si se combina con un sistema de detección o reducción de contaminación bacteriana. Volumen Aproximadamente 367 ml Nº plaquetas/unidad > 3 x 1011: 1 pool contiene 5 unidades de donantes mezclado automáticamente en sistema cerrado. 1 aferesis equivale a 5-6 unidades Administración Sistema de transfusión (con filtro de microagregados). Filtro de leucocitos (específico de producto): no es necesario en nuestro medio pues ya están filtrados. Compatibilidad Preferiblemente: ABO compatibles Al se posible Rh idénticas (especialmente mujeres en edad fértil) Dosis Adulto: 1 plaquetoféresis o un pool de 5 donantes Niño: 1 pool pediátrico o alicuota pediatrica en su caso Rendimiento Cada unidad eleva la cifra de plaquetas del orden de 4000-8000 /µL 1 pool de 5 donantes ó 1 plaquetoféresis elevan en 30 – 50 x 109/l el recuento plaquetar. Duración 20-30 minutos (125-225 gotas/minuto). Nunca superior a 4 horas. Disponibilidad En reserva en el servicio de Transfusión. Solicitar con antelación.

PLASMA FRESCO CONGELADO

Almacenamiento -30 a -80ºC Caducidad 365 días a -30ºC Descongelado 24 horas de2-6ºC. Volumen 150-300 ml. Contenido factor VIII > 0,7 UI/ml.
Administración Sistema de transfusión (con filtro de microagregados). Compatibilidad Preferiblemente ABO compatible Dosis Variable. Inicialmente 10-20 ml/kg. Posteriormente según respuesta clínica y analítica. Rendimiento Incremento de los factores de la coagulación del 6-10% por unidad (un 2º% a dosis 10-20 ml/Kg) Duración 20 – 30 minutos sin disfunción cardiovascular. Nunca >2 horas. Rítmo 125 – 175 gotas/minuto. Disponibilidad En reserva en el servicio de Transfusión. Método de inactivación Cuarentenado.

CRIOPRECIPITADO

Almacenamiento -30 a -80ºC Caducidad 365 días a -30ºC Volumen 10-50 ml. Contenido factor VIII > 0,7 UI/ml. Contenido fibrinógeno >140 mgr/bolsa Administración Sistema de transfusión (con filtro de microagregados). Compatibilidad Preferiblemente ABO compatibles Dosis 1 unidad/10 kg de peso/24 horas. Duración 10-20 minutos sin disfunción cardiovascular. Nunca >2 horas. Rítmo a 125 – 175 gotas/minuto. Rendimiento Incremento de fibrinógeno de 8-10 mgr/L cada unidad. Disponibilidad En reserva en el servicio de Transfusión. Método de inactivación Cuarentenado.

Componentes sanguíneos disponibles en el hospital: Concentrado de hematíes desleucocitados (están desleucotizados en el origen) ● Stock de concentrado de hematíes desleucotizados de todos grupos. ● Unidades de sangre O negativo etiquetadas para extrema urgencia. Plasma fresco congelado (PFC): o Stock de unidades de plasma fresco congelado de baja infectividad vírica (cuarentenado o inactivado) de todos los grupos
● unidades de PFC de grupo AB etiquetadas como de uso universal para pacientes que lo necesiten de manera inesperada. Plaquetas (petición previa) o Plaquetas de donante múltiple en pool. o Plaquetas de donante único (unidad de plaquetoféresis). Crioprecipitado (petición previa). Actualmente sólo en casos de desabastecimiento de factores de coagulación comerciales que debe gestionar la farmacia del hospital, como fibrinógeno (Haemocompletan®) o factor von Willebrand (Haemate-P®)

Grado de Urgencia a especificar en la petición: etición puede representar riesgo para el paciente ya que la sangre que se transfunda no estará cruzada. No obstante, la posibilidad de que la sangre no cruce es muy pequeña para pacientes no transfundidos previamente, por ello es una práctica habitual su uso en situaciones en que esperar comprometa la vida del paciente. La petición “Muy Urgente” se reservará para aquellos casos en los que la situación del enfermo no permita esperar la hora y media aproximadamente que lleva todo el proceso. En estos casos se deberá contactar personalmente con nuestro Equipo para valorar lo más rápidamente posible la situación. El médico responsable tendrá siempre la tranquilidad de saber que dispone al menos de dos Unidades 0 negativo para solventar cualquier emergencia. Para solicitar dicha sangre (ver procedimiento específico de extrema urgencia), no es necesario contactar previamente con el banco de sangre, simplemente hay que mandar a alguien a buscarla al banco de sangre. Se encuentra etiquetada en el último estante de la nevera que contiene la sangre de pacientes. La etiqueta pone “sangre de extrema urgencia”. Posteriormente hay que cumplir todos los requisitos enumerados en el procedimiento específico de transfusión en situaciones de extrema urgencia. Urgente: Si se pide sangre urgente esta se transfundirá en cuanto esté disponible. Al menos existirá el retraso de la realización de todos los estudios pretransfusionales (90 minutos). En el día: Se utilizará esta petición cuando sea necesario transfundir al paciente a lo largo del día sin ningún tipo de urgencia. Esto permite evitar sobrecarga al Banco de Sangre y hace por tanto la transfusión más segura. Cirugía programada: Se utiliza cuando el motivo de la petición de sangre sea su reserva para una próxima cirugía. En este caso hay que mandar al paciente previamente a realizarse las pruebas pretransfusionales al banco de sangre de manera ambulante con la solicitud y el volante de la sociedad. En caso de mujeres gestantes o pacientes transfundidos previamente, el estudio pretransfusional debe hacerse en un máximo de 72 horas antes del procedimiento.

Inspección del componentes sanguíneo a transfundir
Se inspeccionará que el componente sanguíneo recibido, corresponda al solicitado para este paciente incluyendo si necesita alguna característica especial (irradiado, fenotipado). Se observará que no presente ninguna anomalía aparente y que la fecha de caducidad es correcta y por tanto no está caducado. Si el paciente dispone de pulsera de comprobará que en las unidades se encuentra pegado el mismo código que en la pulsera. ● Vía periférica: Un tamaño de aguja de 18 o 19 G suele ser suficiente, no obstante pueden utilizarse vías más finas mientras no se aplique presión a la bolsa, pues puede producir hemólisis. Si el flujo es muy lento se puede valorar diluir la sangre con suero salino isotónico sí no es posible cambiar la vía periférica. ● Fluidos compatibles: No se debe añadir medicación ni fluidos iv a la sangre. La única solución compatible es suero salino isotónico 0.9%. Las soluciones salinas hipotónicas y las soluciones que contienen glucosa están contraindicadas por ser hemolizantes. Las soluciones que contienen calcio (Ringer lactato) pueden producir coágulos al revertir el efecto anticoagulante del citrato. ● Sistema de filtro: La transfusión de sangre o plasma fresco congelado se realizará con un sistema de filtro estándar. La transfusión de plaquetas se realizará con filtro de plaquetas que se solicitará al Banco de Sangre. El sistema de infusión debe cambiarse para evitar sobrecrecimientos bacterianos si se utiliza más de 4 horas. ● Calentamiento de la sangre No se calentará de manera rutinaria la sangre. No es necesario calentar la sangre antes de trasfundir. Si se considera necesario puede iniciarse lentamente la transfusión o esperar 20 minutos a que se atempere. De​be evitarse su exposición a temperaturas no controladas como calefacción, agua caliente, exposición al sol, etc. Cualquier temperatura que suba de 40 grados es probable que produzca hemólisis, pudiendo ser perjudicial para el paciente. Si existe duda de que un componente sanguíneo se ha calentado excesivamente, no deberá transfundirse. En caso de que una unidad no se vaya a trasfundir inmediatamente, se debe guardar en la nevera.

Manejo del Plasma: Las unidades de plasma tienen una media de 200-280 cc. Salvo que se observe que con menos unidades es claramente suficiente, en principio se entregará una unidad de plasma por cada 200 cc solicitados. Si se piden 600 cc, son necesarias 3 unidades de plasma fresco congelado. El plasma se debe transfundir a través de un sistema para transfusión estándar con filtro (es decir el mismo sistema disponible para la sangre). El plasma se almacena congelado por lo que el primer paso ante una petición de plasma es su descongelación. Si se necesita de una manera programada se puede avisar al personal del banco de sangre para que lo entregue ya descongelado a la hora prevista. Si la petición es urgente debe ser descongelado por personal de la unidad en la que se va a transfundir. Para descongelar el plasma hay que introducirlo en un baño de agua caliente a temperatura
de 37ºC-40ºC. Si no se dispone de termómetro hay que comprobar que el agua “no queme”. Si se utiliza agua excesivamente caliente, se pueden desnaturalizar las proteínas del plasma formando precipitados y agregados. Este plasma no se puede administrar. El recipiente o incubador para la descongelación estará perfectamente limpio y se tendrá cuidado de no contaminar con agua la zona de punción del sistema de transfusión. Para transfusión de plasma fresco congelado no hay que hacer pruebas cruzadas. Es suficiente conocer el grupo sanguíneo del paciente. El Rh no tiene importancia en la infusión de plasma fresco congelado. El plasma debe ser compatible con los hematíes del paciente.

Transfusión de plaquetas: Las unidades de plaquetas no es imprescindible que tengan el mismo grupo y Rh que el paciente aunque si es recomendable. No es necesario hacer pruebas cruzadas. Se transfunden con un filtro de plaquetas disponible en el banco de sangre.

Ritmo de infusión El ritmo de infusión debe ser indicado por el médico responsable y ser, de manera genérica, inferior a 4 horas, por la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano. Si no hay orden específica se administrarán: Concentrado de hematíes: En aproximadamente 1 a 2 horas cada unidad de sangre (en personas de más de 70 años o cardiópatas, alargar hasta 3-4 horas cada unidad. Las unidades de plaquetas se administrarán lo más rápidamente posible según tolere el paciente. Las unidades de plasma fresco congelado se seguirá la misma pauta que la sangre.

Constantes basales: Antes de la transfusión se tomarán las constantes para valorar mejor la aparición de alguna complicación. En caso de fiebre previa, el médico responsable del paciente decidirá si se puede retrasar la transfusión o no. Vigilancia de la transfusión La enfermera de planta estará los primeros minutos de la transfusión a pié de cama del paciente ya que es el momento de máxima incidencia de reacciones transfusionales graves, por tanto es un momento crítico. Es importante cumplir este paso. Asimismo advertirá al paciente que le avise en caso de algún tipo de reacción. En caso de observarse alguna complicación se iniciará el protocolo de reacciones adversas (hemovigilancia/reacciones transfusionales) y avisará al médico de guardia.

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