Extravasación de agentes citostáticos (quimioterapia)

Los tratamientos oncológicos varían de acuerdo con el tipo de cáncer y la etapa en que se encuentre la enfermedad. El tratamiento es multidisciplinario pues a menudo es necesario utilizar diversas modalidades para lograr un mejor control. Por consiguiente, técnicas como la cirugía o la radioterapia, cuyo efecto es locorregional, suelen combinarse con la quimioterapia, que actúa a nivel sistémico. La quimioterapia antineoplásica consiste en la administración endovenosa de fármacos citostáticos y citotóxicos que tienen como objeto impedir la reproducción de las células cancerosas y provocar su muerte celular por apoptosis.
Aun no se conocen claramente las rutas bioquímicas que los diferentes fármacos utilizan para llegar a este punto. Sin embargo, es bien sabido que poseen cierto efecto toxico para los tejidos sanos. Por esta razón, el manejo y la administración inadecuada de estos fármacos pueden ocasionar severas complicaciones. La extravasación se define como la salida de líquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes. Esto puede ser debido a factores intrínsecos del propio vaso o al desplazamiento de la cánula fuera de la vena, es considerada una de las complicaciones más graves que con lleva la administración intravenosa de citostáticos especialmente cuando ocurre con fármacos clasificados como irritantes o vesicantes, ya que además de repercutir negativamente sobre la salud del paciente puede llevar a la aparición de problemas legales para el establecimiento de Salud donde se producen.
Por ello, además de administrarlos con la máxima precaución, los dos puntos clave que deben considerarse a la hora de enfrentarse a la extravasación de citostáticos son la rapidez de actuación y la idoneidad de las medidas aplicadas, para eso, es necesario tener establecidas de antemano las pautas de actuación y darlas a conocer al personal de salud que puede verse implicado en estas situaciones y disponer de un botiquín de extravasación con el contenido adecuado. La extravasación de quimioterapia por acceso vascular periférico constituye una urgencia y exige la atención especializada del profesional de enfermería encargado de su administración.
A pesar de existir numerosas revisiones, no hay un consenso general en las medidas específicas a aplicar en el caso de extravasarse los agentes citostáticos. Sin embargo se pretende establecer mediante este protocolo los estándares mínimos y las directrices de actuación con el objeto de prevenir y tratar precozmente las extravasaciones por agentes citostáticos.
I. Extravasación
La extravasación de citostáticos se define como la salida no intencionada de un fármaco citostáticos durante su administración intravenosa hacia el espacio perivascular y subcutáneo, debido a factores propios del vaso o a desplazamientos accidentales de la cánula fuera del lugar de venopunción, a la escasa capacidad de neutralización y dilución del tejido adyacente a la zona, al tiempo de exposición al citostático que permanece en la zona afectada produciendo lesiones cuya gravedad va a depender del tipo y excipientes de la solución, así como de la cantidad extravasada (definida por la concentración de la solución y el volumen total extravasado).
El daño producido por una extravasación oscila desde un eritema o induración con dolor hasta una necrosis de la dermis y estructuras subyacentes en el caso de fármacos vesicantes, con secuelas funcionales si se ven afectados tendones o articulaciones, pudiendo requerirse escisión quirúrgica y/ o injertos.
II. Identificación de la extravasación de un citostático
Se sospecha que se ha producido una extravasación de citostáticos cuando se observan alguno de los siguientes signos o síntomas:
_ Descenso de la velocidad de infusión o ausencia de retorno venoso a través de la cánula intravenosa.
_ El paciente refiere dolor, prurito o quemazón en la zona circundante al acceso venoso
_ Aparece un eritema, induración o hinchazón en la zona circundante al acceso venoso, o bien se observa que la piel toma un color pálido, se enfría o calienta.
III. Clasificación de los agentes citostáticos según su agresividad tisular
No todos los agentes citostáticos, cuando se extravasan, tienen la misma capacidad agresiva para los tejidos. La gravedad y la extensión del daño producido depende además de la cantidad de citostáticos extravasado y las características de sus excipientes. Hay que tener en cuenta que a concentraciones elevadas los citostáticos no vesicantes pueden llegar a ser lesivos para los tejidos.
V. Factores que aumentan el riesgo de extravasaciones
La extravasación puede confundirse con reacciones adversas propias de la quimioterapia (flebitis, eritema, hipertermia localizada, espasmo, dolor local, etc.). Se describe cinco factores de riesgo primordiales para la extravasación de quimioterapia. Figura1.
V. Factores que aumentan el riesgo de extravasaciones
La extravasación puede confundirse con reacciones adversas propias de la quimioterapia (flebitis, eritema, hipertermia localizada, espasmo, dolor local, etc.).
1. Tipo de Fármaco
La mayoría de los agentes antineoplásicos son vesicantes (productores de celulitis química en el sitio de punción). Se ha demostrado que la Doxorrubicina puede permanecer en el tejido hasta 5 meses después de la extravasación.
Se ha reportado que las ulceras causadas por agentes vesicantes son difíciles de “tratar” y en casos extremos la limitación del daño puede hacerse con apoyo de cirugía plástica.
Las propiedades fisicoquímicas y farmacodinámicas de la quimioterapia son complejas y precisamente debido a sus propiedades, se fundamenta el factor de riesgo de extravasación:
a) Toda quimioterapia se encuentra encaminada a la alteración del DNA, y altera la túnica muscular del vaso.
b) La mayoría de estos fármacos tienen un efecto de dilatación vascular, incrementan el riesgo de accidentes.
c) El pH fuera del rango de entre 5.5. – 8.5 y la osmolaridad mayor a 290 mosmol/L, hacen que la flebitis se presente con mayor evidencia.
d) La concentración y el volumen de las soluciones para ser administradas, esto es:
A menor volumen, mayor concentración del fármaco.
A mayor volumen, menor concentración del fármaco.
2. Características del Paciente
A pesar de que se está perfectamente descrito el sitio seguro de punción, debemos tomar en cuenta en la valoración inicial de nuestro paciente, algunos antecedentes de importancia que pueden incrementar el riesgo de extravasación, como son:
Los pacientes previamente sometidos a radioterapia en el sitio de inyección pueden desarrollar reacciones locales severas.
Si el sitio de punción ha recibido tratamiento quirúrgico previo, debemos estar conscientes que con el tiempo el tejido tiende hacer fibrosis, lo cual aumenta el riesgo de extravasación.
Un factor que no se debe pasar por alto es la preferencia de los pacientes; a menudo no desean ser puncionados en el miembro dominante, debido a que al término de la aplicación de la quimioterapia, reportan dolor y molestia al momento de tomar objetos.
Los pacientes seniles tienden a tirar de manera accidental de los equipos de “venoclisis” durante la infusión. Además, muchos de ellos se sienten incapaces (dependiendo de su estado neurológico) o sienten pena de reportar dolor o alguna molestia al personal encargado de administrar estos fármacos; su piel y venas son frágiles, la debilidad general puede disminuir la sensibilidad ante una extravasación.
Los pacientes que presentan alteraciones en la comunicación son un grupo en riesgo; los pacientes intubados, con problemas en la mecánica, quirúrgica y alteraciones neurológicas (dislalias, etc.) no reportan la presencia de molestias durante su la administración de los fármacos.
3. Padecimiento
Las venas de los pacientes que reciben quimioterapia a menudo son frágiles, móviles y difíciles de canalizar. Considerando además, si estos pacientes son sometidos a radioterapia, pueden experimentar una reactivación de la toxicidad de la piel, fenómeno conocido como: “memoria”.
Los pacientes que han presentado extravasación y reciben quimioterapia en un sitio lejano pueden presentar exacerbación de daño del tejido en el sitio original.
La arterioesclerosis causa disminución en el flujo venoso disminuyendo la tonicidad venosa y aumentando el riesgo de extravasación.
La neuropatía periférica que padecen los pacientes con diabetes mellitus dificulta la notificación del proceso de extravasación que está ocurriendo debido a la disminución en la sensibilidad.
La enfermedad de Raynaud tiene como característica la presencia de espasmos arteriales que comprometen la circulación periférica y reducen el flujo venoso, favoreciendo con ello los accidentes.
Las punciones frecuentes o repetitivas favorecen la presencia de trombos y limitan el número de venas accesibles, esto hace que el profesional de enfermería busque venas con menor calibre incrementando el riesgo de eventos.
4. Técnica
El error humano es un factor que no se puede descartar, pero si se puede reducir. El adecuado ejercicio de la profesión, la práctica diaria y la capacitación continua son herramientas indispensables con las que cuenta el profesional de enfermería.
_ Personal mal adiestrado.
_ Elección inapropiada de la cánula intravenosa.
_ Localización inadecuada de la punción.
_ Utilización de sistemas automáticos de perfusión (excepto bombas de presión reducida) si se produce extravasación, el sistema continuará inyectando el fármaco a la misma velocidad que lo hacía en el vaso.

5. Sitio de punción
Elegir sitios de punción alejados de las articulaciones fosa ante cubital, zona radial, por regla general las uniones y pliegues deben ser evitados. De igual manera recordarle al paciente que cualquier signo o síntoma de extravasación: dolor, prurito, escozor, eritema, edema, hipertermia o hipotermia localizada, tumefacción, etc., sea reportada inmediatamente al profesional de enfermería.
V. Recomendaciones generales para prevenir extravasaciones de citostáticos
– Evitar, en lo posible, miembros con retorno venoso y/o linfático disminuido (mas tectomía, tumor invasivo, etc.), con venas en malas condiciones (flebitis, varices, etc.) o localizaciones distales de venopunciones recientes.
– Para la canulación de una vena periférica se recomienda el uso de catéteres de calibre pequeño (catéter 24G).
– Antes de iniciar la infusión comprobar la presencia de retorno venoso con sol. fisiológica o dextrosa 5%. También es recomendable realizar comprobaciones durante la infusión.
– Lavar la vena antes y después de la administración de cada dosis de citostáticos.
– La administración en perfusión continua de fármacos vesicantes debe realizarse siempre a través de una vía central (de acceso percutáneo o a través de un portal implantable subcutáneo).
– Se aconseja la utilización de bombas de infusión en la administración a través de catéteres venosos centrales. No se recomienda la administración de citostáticos irritantes o vesicantes mediante bombas de infusión por vía periférica.
– Es conveniente observar frecuentemente la vía durante la infusión del citostáticos y considerar el cambio de vía ante la mínima sospecha de extravasación.
– Instruir al paciente para evitar movimientos bruscos de la extremidad canulada y sobre los posibles signos y síntomas de una extravasación. Aconsejar comunicar de inmediato al personal de salud.
– Documentar cada extravasación.
FUENTE: http://medicarteoncologia.com/

10 Comentarios
  1. El proyecto de sosenfermeros me parece adecuado ya que uno tiene un tipo de instruccion y de tareas a realizar variadas, pero esto amplia mas con el conocimiento, el aprendizaje, amplicandolo para prevencion y mejorando tecnicas para administracion,eficacia y evolucion en nuestra profesion en post del beneficio del paciente.
    Los que elegimos servir y ponemos el corazon en esto, el alivio, el cuidado,acompañado del saber, valoramos sitios como este.
    Gracias y bendiciomes

  2. Buenisimo el articulo de Extravasación de Citostáticos me es de utilidad ya que trabajo con niños oncológicos y además estoy haciendo mi tesis rrelacionada a este tema !

  3. Te doy las Gracias por que hace un par de años no he podido ejercer mi profesión pero al leer esta pagina, me hace mucho bien y quiero retomar mi profesión y veo la necesidad de ponerme al día y recordar…
    nuevamente gracias por crear este espacio.

  4. Puede ser de utilidad el articulo que esta publicado en la revista de la Asociación Medica Argentina, numero 2 de 2017. Saludos.